Artigo Original 2 - Adesão aos Cuidados de Prevenção do Pé Diabético (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2016)
RESUMO O diabetes é a principal causa de amputações não traumáticas dos membros inferiores. Quando os pacientes procuram atendimento médico, as lesões geralmente estão em estágios avançados. Objetivou-se neste estudo avaliar a adesão aos cuidados de prevenção do pé diabético. Trata-se de um estudo descritivo com análise quantitativa realizado em Hospital das Forças Armadas do Recife. A população consistiu de todos os pacientes atendidos no ambulatório desse hospital no período de outubro a novembro 2013. Foram utilizados formulários de caracterização da amostra e exame clínico, de conhecimento quanto à prevenção de pé diabético e de adesão as orientações recebidas. A análise dos dados envolveu a construção de distribuições de frequências absolutas e relativas. Quanto às variáveis relativas à pessoa, os resultados mostram 74% da população do sexo feminino e 82% com idade na faixa acima de 60 anos. O percentual médio de acerto quanto ao conhecimento sobre a complicação do pé diabético foi de 81,4%. Maiores percentuais de adesão aos cuidados preventivos com os pés relacionam-se com o cuidado com as unhas (82%) e cuidados durante o banho (76%), e menores com o exame dos pés (22%) e cuidado com calçados (18%). Conclui-se que apesar de um percentual de acerto significativo quanto ao conhecimento do autocuidado e prevenção de complicações do pé diabético, a adesão às orientações mostra-se deficiente em itens importantes para a preservação de pés saudáveis, identificando a necessidade de trabalho educativo sistemático e avaliação constante da adesão às orientações por equipe de saúde habilitada. DESCRITORES: Pé diabético. Promoção da saúde. Cuidados de enfermagem.  INTRODUÇÃO O diabetes mellitus (DM) tornou-se um problema de Saúde Pública mundial e devido a sua alta morbimortalidade tem onerado o sistema de saúde como um todo, além de levar a consequências muitas vezes irreversíveis para seus portadores, em sua maioria em plena vida produtiva1. Ao longo das últimas três décadas, o número de pessoas com DM mais que dobrou no mundo, tornando-o um dos mais importantes desafios da Saúde Pública para todas as nações. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que a doença alcance 350 milhões de casos em 2025 devido a taxas crescentes de envelhecimento, obesidade, estilo de vida sedentário e modificação nos padrões dietéticos. A maior parte desses portadores se concentrará em países em desenvolvimento, acentuando-se na faixa etária de 45–64 anos. Estima-se ainda que 50% deles desconheçam o diagnóstico e 24% não realizem o tratamento1-3. Complicações devidas ao diabetes são a causa principal de incapacidade, redução da qualidade de vida e morte. Essas complicações podem afetar várias partes do corpo e se manifestam de formas diferentes para pessoas diferentes1. O diabetes é a principal causa de amputações não traumáticas dos membros inferiores. O risco de desenvolver úlceras de pé em pessoas com a doença é cerca de 15%. Tais lesões podem se tornar infectadas e, em última análise, conduzir à amputação por causa da gangrena1,3. Quando os pacientes procuram atendimento médico, as lesões geralmente estão em estágios avançados, requerendo amputações. Devido à escassez de relatos na literatura nacional, a prevalência de amputações por pé diabético no Brasil ainda se constitui em problema que merece investigação; no entanto, estima-se que essas taxas se situem em torno de 50 a 72%4-6. Um bom cuidado ao paciente pressupõe exame dos pés em cada consulta de rotina, com emprego de técnicas simples para o reconhecimento de perda de sensibilidade e detecção precoce de lesões3,5,7. Além disso, os pacientes precisam ser orientados quanto ao autoexame dos pés com especial atenção para o desenvolvimento de calos e perda de integridade da pele e de úlceras por pressão relacionadas a bolhas ou infecções. A educação ao paciente e seus familiares assume um papel primordial na prevenção3,8-10. A prevenção e o acompanhamento de lesões nos pés demandam uma equipe multidisciplinar e requerem, sobretudo, adequada adesão do paciente7,9,10. A dificuldade do paciente em seguir a dieta ou modificar seu estilo de vida de acordo com as orientações da equipe multidisciplinar é problema sempre presente na prática clínica. O conceito de adesão varia entre os autores, mas, de forma geral, é compreendido como o seguimento das orientações dadas em, pelo menos, 80% de seu total11-14. Há poucos dados na literatura sobre a adesão de pacientes aos cuidados preventivos sobre pé diabético. Contudo, estudos mostram que a utilização de técnica de aprendizado participativo resulta em atitude mais apropriada quanto aos cuidados com os pés e na redução das demandas de pés requerendo tratamento11-15. O estudo objetivou avaliar a adesão de pacientes às atividades de prevenção do pé diabético, podendo contribuir para a organização das práticas em serviços tanto de esfera pública quanto privada.  MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo com análise quantitativa, propício ao conhecimento do problema, com suas respectivas dimensões, de modo a apresentar o cenário onde se deseja, a posteriori, intervir. O campo desta pesquisa foi um Hospital das Forças Armadas em Recife que atende exclusivamente ao militar, seus dependentes e pensionistas, com um público médio de 42 mil pessoas, com cerca de 20 mil atendimentos por ano, e atua nas áreas de promoção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças. O ambulatório de diabéticos é formado por uma equipe multidisciplinar que atende ao cliente diabético cadastrado, com acompanhamento sistemático nas áreas de tratamento do DM e prevenção de suas complicações. A população de estudo consistiu de 50 pacientes atendidos no ambulatório de diabetes do referido hospital, no período compreendido de outubro a novembro de 2013. Foram considerados como critérios de inclusão os casos de pacientes diabéticos, com idade igual ou superior a 50 anos. Os critérios de exclusão foram pacientes com amputações de origem traumática que apresentaram amputação dos dois membros inferiores e com idade inferior a 50 anos. Os dados do estudo foram coletados no momento da consulta habitual, em que foi feito o primeiro contato e o convite para participar da pesquisa, além das explicações necessárias para a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o desenvolvimento da pesquisa. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco (UPE), CAAE sob o número 14817813.9.0000.5192, de acordo com a Resolução CNS nº 466/2012. O instrumento utilizado foi constituído de três partes: 1. Caracterização da amostra e exame clínico: utilizado para investigar as variáveis relativas à pessoa (sexo, idade, escolaridade, tempo de diabetes, presença de comorbidades) e investigar as variáveis relativas aos parâmetros clínicos (glicemia capilar, sinais clínicos de neuropatia e vasculopatia diabética: pulsos periféricos, presença de lesões, deformidades, alterações dermatológicas, sensibilidade ao monofilamento, sensibilidade ao diapasão, e classificação das lesões de acordo com o sistema de Wagner). 2. Conhecimento quanto à prevenção do pé diabético: instrumento adaptado do Consenso Internacional do Pé Diabético9, composto por questões referentes a definição, fatores associados e ações de prevenção, com as opções SIM, NÃO e NÃO SEI, para o participante responder de acordo com o conhecimento que possui. 3. Adesão aos cuidados de prevenção do pé diabético, utilizado para autoavaliação do paciente quanto à adesão às orientações recebidas sobre medidas de prevenção do pé diabético. RESULTADOS Os resultados apresentados sobre a caracterização de pacientes atendidos no ambulatório de diabetes de um Hospital das Forças Armadas quanto a variáveis relativas à pessoa (Tabela 1) demonstram que 82% apresentavam idade compreendida na faixa acima de 60 anos (X: 67; Md: 67; DP: 7,2), 74% eram do sexo feminino, observando-se maior frequência entre os que cursaram o ensino elementar (44%) e com tempo de diagnóstico de DM superior a 10 anos (52%). No que diz respeito aos aspectos clínicos (Tabela 2), nota-se que pouco mais da metade da amostra apresentava taxas de glicemia de até 126 mg/dL (52%), variando de 54 a 330 mg/dL (X: 141,9; Md: 125,5; DP: 53,54). A maior frequência de pacientes apresentava alguma comorbidade (hipertensão, cardiopatia, neuropatia e artrose), foi categorizada como grau 0 segundo a classificação de Wagner (72%) e não apresentava alterações de pulsos distais (tibial posterior e dorsal do pé). Os testes de sensibilidade tátil (monofilamento de Semmes-Weinstein 10 g) e vibratória (diapasão de 128 Hz) mostraram sensibilidade conservada para 62 e 68% da amostra respectivamente. Da mesma forma, não foram observadas alterações nas estruturas dos pés (acentuação do arco ou dedos em garra/martelo) na maior frequência dos pacientes observados. Também não se identificou hiperqueratose em 56% deles. A inspeção das unhas identificou a presença de onicose em 70% dos pacientes e se observou a presença de úlcera em mais de um quarto da amostra (28%). O percentual médio de acerto quanto ao conhecimento sobre a complicação pé diabético foi de 81,4% (Tabela 3), e os maiores percentuais de erro foram encontrados nas questões relacionadas a: controle da doença (questão 4: 44%), hábito de fumar (questão 8: 40%) e sapatos adequados (questão 19: 36%). Observa-se pelos dados apresentados na Tabela 4 que os maiores percentuais de adesão às orientações recebidas sobre as práticas de monitoração dos pés e prevenção do pé diabético estiveram relacionados a cuidados com as unhas (82%) e cuidados durante o banho (76%), enquanto os maiores percentuais de não adesão se relacionaram aos cuidados com as meias (40%), à prática de autoexame dos pés (22%) e aos cuidados com os calçados (18%). DISCUSSÃO O grupo de diabéticos do ambulatório do hospital estudado, além das consultas periódicas com especialistas médico e de enfermagem, recebe orientações sobre prevenção e tratamento do DM durante as palestras educativas mensais. Durante as consultas são oferecidas as orientações individuais ou aos familiares com esforços direcionados a mudança comportamental que favoreça o autocuidado e fortaleça as orientações quanto ao cuidado com os pés, ao monitoramento das condições mórbidas e a outras orientações que facilitarão a adesão ao tratamento. O trabalho educativo realizado em grupo facilita a ampliação dos conhecimentos à saúde, promovendo a socialização e consequente mudança de comportamento11,13,15. A caracterização da amostra demonstrou predominância de pessoas do sexo feminino, com idade acima de 60 anos, que cursaram o ensino elementar e com mais de 10 anos de diagnóstico de DM. Em vários estudos esses fatores aparecem como fatores de risco para pé diabético8,16. Justifica-se a idade porque frequentemente se associa com um logo curso do diabetes. O baixo nível de escolaridade pode implicar em dificuldades para entendimento das orientações terapêuticas e, consequentemente, na adesão às condutas preventivas como atestado por outros estudos17,18, demandando do enfermeiro o desenvolvimento de estratégias de ensino especialmente direcionadas a tal clientela com abordagem simples, relevante, consistente e repetitiva com o objetivo de alcançar mudança No que se refere aos aspectos clínicos, embora se tenha observado maior frequência de pacientes com taxas de glicemia de até 126 mg/dL, tanto a média como a mediana aponta para valores acima das taxas consideradas normais. A redução da glicose plasmática para valores normais alivia os sintomas da hiperglicemia e tem um efeito benéfico sobre as complicações micro e macrovasculares3,15. A maior frequência da amostra apresentava alguma comorbidade, como: hipertensão, cardiopatia, neuropatia e artrose. Especificamente quanto aos aspectos clínicos relacionados aos pés, observou-se um baixo percentual de alterações dos pulsos distais (tibial posterior e dorsal do pé), de sensibilidade (monofilamento de Semmes-Weinstein 10 g e diapasão de 128 Hz), de alterações estruturais (acentuação do arco e dedos em garra/martelo) e de ocorrência de hiperqueratose. Estes resultados demonstram que a maioria dos pacientes avaliados conseguiu, no geral, manter uma boa integridade dos pés, o que, a princípio, atesta favoravelmente sobre as ações preventivas implementadas no referido serviço. No entanto, apesar de a maior frequência dos pacientes da amostra ter sido classificada como de grau 0 segundo a escala de Wagner, ou seja, pele intacta, não se pode deixar de considerar a presença de úlceras em mais de um quarto da amostra. Embora a análise de onicomicose não tenha constituído objetivo deste estudo, a presença de onicose, ou seja, alteração nas unhas, caracterizada por separação do leito ungueal, presença de debris sob as mesmas e de ocorrência em apenas algumas unhas dos pés19, encontrada em 62% dos pacientes estudados, chama a atenção para a possível presença dessa micose. Este achado se diferencia em relação a estudo com amostra quantitativamente semelhante realizado no Sul do país10. Sabendo-se que a onicomicose figura entre os fatores predisponentes mais significativos para ulcerações, se não tratada, unhas dos pés podem tornar-se espessas, causando pressão e irritação, e, assim, agir como um gatilho para complicações mais graves19. Desse modo, a observação desses indícios deve levar a uma avaliação cuidadosa, iniciando-se medidas preventivas e corretivas, com acompanhamento mais frequente até a melhora do quadro. Foi encontrado neste estudo um alto percentual de acerto quanto ao conhecimento sobre o controle do diabetes e medidas preventivas do pé diabético, resultado superior ao de outro estudo de natureza similar realizado no interior de São Paulo14. O maior percentual de erro esteve relacionado às questões sobre: o controle da doença por intermédio da medicação (questão 4), fumo (questão 8), alterações nas unhas e infecção (questão 12), umidade nos pés (questão 18) e calçados adequados (questão 19). Dessa forma, pode-se considerar que o reforço às orientações durante o acompanhamento dos participantes do grupo de diabéticos torna-se necessário, momento no qual se abre espaço para esclarecimento de dúvidas e desmistificação de mitos. O processo educativo ao paciente diabético deve ser contínuo, visando o autocuidado e o manejo do diabetes, capacitando o indivíduo para a tomada de decisões adequadas diante de problemas comuns. Estudiosos sobre informação reconhecem que podem ocorrer barreiras que impossibilitem a assimilação plena da informação pelo usuário. No entanto, tais barreiras podem ser ultrapassadas com a construção de estratégias informacionais concebidas como: comunicacionais, discursivas, cognitivas, socioculturais, de poder e educacionais12,20. Referente à avaliação da adesão, os resultados variaram de 46 a 82%, e apenas o cuidado com as meias apresentou um alto percentual de não adesão (40%), o que possivelmente pode ser explicado pelo fato de a maioria dos entrevistados fazer uso de sandálias apropriadas sem meias devido ao clima quente típico da região. CONCLUSÃO Os resultados mostram que os pacientes do grupo de diabetes avaliados neste trabalho, apesar das limitações e dificuldades comuns à idade, ao tempo de DM e à baixa escolaridade, vem demonstrando condições clínicas favoráveis dos pés, em sua grande maioria. Demonstraram também um nível regular de conhecimento sobre pé diabético, revelando um processo educativo eficaz, porém com uma adesão limitada, necessitando de acompanhamento e reforço na aplicabilidade dos conhecimentos ao autocuidado e prevenção de complicações nos pés. Considerando estes resultados, concluímos que o trabalho em grupo nesse serviço vem facilitando as ações educativas em saúde, em que, além das informações repassadas pela equipe técnica, abre-se um espaço importante de socialização e troca de experiências. Cabe à equipe multidisciplinar lançar estratégias mais eficazes que auxiliem os pacientes e/ou cuidadores a transformar o conhecimento em ações efetivas de proteção ao pé diabético.REFERÊNCIAS 1. International Diabetes Federation (IDF). The IDF Diabetes Atlas 2012 [Internet] 2012 [cited 2013 Dec 17]. Disponível em: http://www.idforg/diabetesatlas/5e/the-global-burden 2. Chen L, Magliano DJ, Zimmet PZ. The worldwide epidemiology of type 2 diabetes mellitus: present and future perspectives. Nature Reviews Endocrinology [Internet] 2012 [cited 2014 Jan 08];4(8):228-36. Available from: http://www.nature.com/ nrendo/journal/v8/114/Iiill/nren do.2011.183.html 3. World Health Organization (WHO). Prevention and control of noncommunicable diseases: guidelines for primary health care in low resource settings. Geneva: WHO; 2012. 67 p. 4. Assumpção EC, Pitta GB, Macedo ACL, et al. Comparação dos fatores de risco para amputações maiores e menores em pacientes diabéticos de um Programa de Saúde da Família. J Vasc Bras. 2009; 8(2):133-8. 5. Vieira Santos ICR, Sobreira CMM, Nunes ÉNS, Morais MCA. Prevalência e fatores associados a amputações por pé diabético. Ciênc Saúde Coletiva. 2013;18(10): 3007-14. 6. Vieira Santos ICR, Oliveira GG, Barbosa Júnior JT, Ribeiro WS. Amputações por pé diabético em pacientes hospitalizados da cidade do Recife - Brasil segundo a procedência. Rev Nursing. 2011;13(152):48-52. 7. Grossi SAA, Pascali PM (Org.). Cuidados de enfermagem em Diabetes Mellitus. São Paulo: Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD); 2009. 160 p. 8. Armstrong DG, Cohen K, Courric S, Bharara M, Marston W. Diabetic Foot Ulcers and Vascular Insufficiency: Our Population has Changed, but Our Methods Have Not. Diabetes Sci Technol. 2011;5(6):1591-5. 9. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot and Practical and Specific Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot [DVD]. Brussels: International Diabetes Federation (IDF); 2011. 10. Cubas MR, Santos OM, Retzlaff EMA, Telma HLC, Andrade IPS, Moser ADL et al. Pé diabético: orientações e conhecimento sobre cuidados preventivos. Fisioter Mov. 2013;26(3):647-55. 11. Gimenes HT, Zanetti ML, Haas VJ. Fatores relacionados à adesão do paciente diabético à terapêutica medicamentosa. Rev Latino-Am Enfermagem. 2009;17(1):46-51. 12. Rocha RM, Zanetti ML, Santos MA. Comportamento e conhecimento: fundamentos para prevenção do pé diabético. Acta Paul Enferm. 2009;22(1):17-23. 13. Meneses RMV, Silva RTS, Carvalho RF, Santos APOBS, Almeida JAV, Medeiros ATN. Ações Educativas para Terceira Idade. Rev Rene. 2013;14(2):417-27. 14. Bragança CM, Gomes IC, Fonseca MRCC, Colmanetti MNS, Vieira MG, Souza MFM. Avaliação das práticas preventivas do pé diabético. J Health Sci Inst. 2010;28(2):159-63. 15. Oliveira JEP, Vencio S (Orgs.). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2013-2014/Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo: AC Farmacêutica; 2014. 361 p. 16. Brechow A, Slesaczeck T, Münch D, Nanning T, Paetzold H, Schwanebeck U, et al. Improving major amputation rates in the multicomplex diabetic foot patient: focus on the severity of peripheral arterial disease. Ther Adv Endocrinol Metab. 2013;4(3):83-94. 17. Margolis DJ, Jeffcoate W. Epidemiology of Foot Ulceration and Amputation. Can Global Variation be Explained? Med Clin N Am. 2013;97:791-805. 18. Queiróz IWO, Gonçalves O, Faria CCC, Dias JML. Análise dos fatores desencadeantes do pé diabético em uma Unidade de Atenção Primária à Saúde. Perquirere. 2012;9(1):70-80. 19. Mayser P, Freund V, Budihardja D. Toenail Onychomycosis in Diabetic Patients: Issues and Management. Am J Clin Dermatol. 2009;10(4):211-20. 20. Torres HC, Candido NA, Alexandre LR, Pereira FL. O processo de elaboração de cartilhas para orientação do autocuidado no programa educativo em Diabetes. Rev Bras Enferm. 2009;62(2):312-6.