Artigo Original 3 - Avaliação do risco para desenvolver pé diabético na atenção básica (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2016)
O Diabetes Mellitus (DM) é um problema de saúde pública.No Nordeste atinge uma prevalência na população adulta acima da taxa nacional. Dentre as complicações decorrentes deste agravo, tem-se enfatizado atualmente o pé diabético, complicação crônica caracterizada pela presença de ulceras nos pés decorrentes de alterações vasculares periféricas e/ou neurológicas. O estudo objetivou avaliar o risco para desenvolvimento do pé diabético em usuários cadastrados em uma USF do município do Recife. Estudo epidemiológico do tipo transversal, realizado em uma USF de Recife, onde foram estudados 48 usuários com diabetes. Os resultados mostraram que 83,3% da amostra relataram não possuir seus pés examinados durante a consulta, e o exame dos pés, realizado pelos pesquisadores, mostrou que 39,6% dos usuários apresentaram risco para desenvolver o pé diabético, variando entre 1 e 3. Os principais objetivos da assistência aos pacientes com Diabetes são reconhecer os fatores de risco e estimular o autocuidado. Nesse contexto, a Equipe de Saúde da Família tem papel fundamental no processo de acompanhamento e prevenção de complicações, visando à redução da ocorrência do pé diabético. DESCRITORES: Pé Diabético. Atenção Primária à Saúde. Promoção da Saúde. INTRODUÇÃO O Diabete Mellitus (DM), doença crônica de alta prevalência no Brasil, é considerado um problema de saúde pública e é classificado como epidemia pela Organização Mundial de Saúde (OMS)1,2. No Nordeste, em 2012, a doença apresentou uma taxa de prevalência de 10,7 na população adulta, valor acima da prevalência nacional, aproximadamente1,3,4,8. O DM é uma síndrome caracterizada pela hiperglicemia resultante da disfunção na ação e/ou secreção da insulina. De acordo com a etiologia da patologia, pode ser classificada em Tipo I, menos frequente, decorrente da destruição das células beta pancreáticas; ou em Tipo II, originado pela deficiência na secreção da insulina5. Dentre as complicações relacionadas à doença, enfatiza-se, atualmente, o pé diabético devido à vulnerabilidade de acometimento dos membros inferiores e por ser uma das complicações mais frequentemente observadas6. O pé diabético é caracterizado pela presença de lesões nos pés decorrentes das alterações vasculares periféricas e/ou neurológicas peculiares da doença. Pessoas com pé diabético sofrem mudanças na qualidade de vida devido à limitação de suas funções normais, como por exemplo, reduções das funções musculoesqueléticas e sensoriais dos pés que contribuem para o surgimento de úlceras nessa região, e diminuição da capacidade de realização de atividades rotineiras, como subir escadas ou até andar7,8. Essa complicação crônica, quando não diagnosticada e tratada precocemente, pode ocasionar a amputação do membro, desestabilizando ainda mais a vida social e psicológica dos pacientes e fazendo com que o tempo de hospitalização e a terapêutica medicamentosa tornem-se de alto custo, onerando o tratamento desse agravo9,10. As limitações físicas dos pacientes com pé diabético comprometem a autoimagem e a autoestima, dificultando a execução das atividades normais, ocasionando diminuição da produtividade e, muitas vezes, perda do emprego. Tais fatores fundamentam o porquê do pé diabético consiste em problema de saúde pública no Brasil e demostram a necessidade de implementação de estudos que busquem a prevenção da ocorrência dessa complicação11,12. Devido à dimensão do referido problema, a atuação dos profissionais da saúde deve ser ampla, abrangendo desde as práticas clínicas do monitoramento e controle metabólico, até a implementação de medidas preventivas eficazes, como o reconhecimento dos fatores de risco e estimulo às práticas de autocuidado, viabilizadas por meio de atividades de educação com orientações sobre a importância da inspeção diária e higienização adequada dos pés7-13. Nesse sentido, a equipe da Unidade de Saúde da Família tem papel fundamental no processo de acompanhamento e prevenção de complicações nos diabéticos. Com o objetivo de aprimorar as ações desses profissionais, o Ministério da Saúde elaborou, desde 2002, o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão arterial e ao Diabetes mellitus, que orienta sobre o exame dos pés do paciente com DM nas consultas de rotina, a devida classificação do risco para desenvolver o pé diabético e o seguimento adequado para o paciente, conforme apresentado no Quadro19. A análise da presença da neuropatia e perda da sensibilidade no membro é realizada por meio da mensuração da sensibilidade, utilizando o monofilamento de Semmes- Weinstein de 10 gramas, disponibilizado às Unidades Básicas de Saúde pelo Ministério da Saúde14. deficiências na atuação da equipe de atenção básica quanto às ações de prevenção do pé diabético, o que pode ocasionar a elevada frequência de admissões hospitalares de pacientes já em situação de difícil terapêutica15. Observa-se, também, que apesar da crescente cobertura da Rede de Atenção Básica, persiste a alta frequência de pacientes com úlceras nos pés, o que infere que as práticas de prevenção dessa complicação ainda encontram-se secundarizadas na assistência oferecida pelos profissionais das equipes de Saúde da Família. Tendo em vista os aspectos apresentados, este artigo objetivou avaliar o risco para desenvolvimento do pé diabético em usuários cadastrados em uma USF do município de Recife. MÉTODOS Trata-se de um estudo de abordagem epidemiológica, descritivo, quantitativo do tipo transversal, para avaliar, a partir das características apresentadas pelas pessoas com diabetes, o risco para desenvolver o pé diabético. O estudo foi desenvolvido em uma USF do Recife (PE), após avaliação e aprovação do Comitê de Ética do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira em 25/04/2013 (CAAE – 03810612.3.0000.5201) e após o consentimento livre e esclarecido de participação dos pacientes. Essa unidade cobria uma área de 2.700 pessoas, das quais 81 (3%) apresentavam DM. Para realização do estudo, foi utilizada uma amostra não probabilística de conveniência. Para coleta dos dados do estudo, os pesquisadores realizaram, durante os meses de maio a agosto de 2013, visitas domiciliares aos pacientes com DM cadastrados na USF. Foram excluídos do estudo aqueles pacientes que não apresentaram condições de responder aos testes de sensibilidade dos pés e aqueles que recusaram participação. A amostra foi, então, constituída por 48 pacientes. Durante a coleta dos dados, os pacientes responderam um questionário contendo variáveis sociodemográficas e sobre a assistência recebida na USF; foi realizada a inspeção dos pés dos pacientes para determinação do risco de desenvolver o pé diabético. Foi determinado inicialmente o risco de cada paciente para desenvolver o pé diabético, tomando por base a Classificação do Risco, Abordagem e Seguimento Clínico do Pé Diabético do Ministério da Saúde (Quadro 1). As variáveis investigadas corresponderam às sociodemográficas: idade, sexo, escolaridade, renda e número de pessoas no domicílio. As variáveis relacionadas à atenção básica corresponderam ao número de consultas por ano, à medicação usada para controle do diabetes e à realização do exame dos pés pelos profissionais durante as consultas de acompanhamento. O exame dos pés dos pacientes foi realizado conforme preconizado pelo Manual de Condutas para tratamento de úlceras em diabetes do Ministério da Saúde, observando: presença de pulsos pedioso e tibial posterior; presença de sensibilidade ao monofilamento de Semmes-Weistein 10 g; e deformidade óssea nos pés. Foi ainda realizada a aferição da glicemia capilar dos pacientes durante a visita. A análise estatística foi realizada por meio da construção de distribuições de frequências, utilizando-se para isso, o software SPSS (Statistical Packge for Social Sciences). RESULTADOS O exame dos pés dos pacientes foi necessário para estabelecer o risco para pé diabético. A Tabela 1 mostra a distribuição da frequência dos pacientes com Diabetes Mellitus, de acordo com o risco para desenvolver o pé diabético. Conforme mostra a Tabela 1, 39,6% dos usuários com Diabetes apresentaram risco para desenvolver o pé diabético. A frequência do risco 3 para pé diabético foi de 6,3%, e de 14,6% e 18,8% para o risco 2 e 1, respectivamente. A ausência de risco foi encontrada em 60,4% da amostra. Dentre os 48 indivíduos com Diabete Mellitus, houve predominância da faixa etária de mais de 70 anos (35,4%), a maioria da amostra consistia em: sexo feminino (79,2%), ensino médio incompleto (43,8%), renda familiar de 1 a 2 salários mínimos (62,5%), e possuíam em média de 3,44 pessoas residindo no mesmo domicílio. A Tabela 2 mostra os dados referentes ao Tempo de Diagnóstico do Diabetes Mellitus referido pelos pacientes e os valores de Glicemia Capilar. Observa-se que a média de tempo de diagnóstico foi de 8,08 anos e que a média dos valores da Glicemia Capilar foi de 239,48 mg/dL, oscilando entre a mínima de 74 mg/dL e a máxima de 560 mg/dL. A maior frequência deles (93,8%) apresentou valores do teste de glicemia acima do valor recomendado (126 mg/dL) para obtenção do controle glicêmico adequado. No que tange ao tipo de medicação utilizada pelos pacientes para controle do DM, verificou-se que a maioria (75%) dos pacientes faziam uso de antiglicemiantes orais para controle  do diabetes, 14,6% faziam uso de medicação oral e insulina, e 10,4% utilizava apenas insulina para controle metabólico do DM. Observou-se que a maioria dos pacientes (95,8%) relataram adquirir a medicação na própria UBS. Os resultados do exame dos pés, por variável avaliada, podem ser observados na Tabela 3. De acordo com a Tabela 3, verificou-se que 39,6% dos pacientes não possuíam sensibilidade presente ao teste. Observou-se que 12,5% apresentaram ausência ou diminuição do pulso tibial posterior (PTP); e 4,2%, ausência ou diminuição do pulso pedioso. A presença de deformidade nos pés tais como: dedos em martelo, dedos em garras, hálux valgo, proeminências de cabeças de metatarsos, foi observada em 12,5% da amostra. Três pacientes possuíam história de úlcera prévia, enquanto um deles apresentava amputação prévia em membros inferiores. Quando questionados acerca da realização do exame dos pés pelos profissionais da equipe da USF, 83,3% dos usuários referiram não ter seus pés examinados durante as consultas. Em relação ao autoexame dos pés, 62,5% relataram a não realização do autocuidado. A análise da relação entre o autoexame e o risco para desenvolver o pé diabético mostrou que 85,7% dos classificados como Risco 2 relataram não realizar o autoexame dos pés.   DISCUSSÃO A prevalência do Diabete Mellitus tipo II aumenta com a idade do paciente, da mesma forma que a ocorrência de complicações decorrente dessa patologia encontra-se relacionada à faixa etária e ao tempo do diagnóstico, conforme apresentado nos resultados deste estudo, no qual 35,4% dos participantes apresentaram faixa etária acima de 70 anos e tempo médio de diagnóstico de 8 anos. Estudos relatam que o controle metabólico estrito tem importante papel na prevenção do surgimento ou da progressão das complicações crônicas oriundas do Diabetes, enfatizam, ainda, que a alta probabilidade dessas complicações está relacionada à presença da hiperglicemia não detectável entre 4 e 7 anos5,17. Dentre os diversos fatores associados ao risco para desenvolver o pé diabético, está presente a elevada taxa de glicemia. Em um estudo realizado no município de Recife, os resultados mostraram que os pacientes com pé diabético admitidos em uma clínica vascular de um hospital de grande porte apresentavam uma média glicêmica na admissão de 212 mg/dL15. No presente estudo, a média encontrada foi de 239,48 mg/dL, o que reafirma a importância da assistência na atenção básica para evitar o encaminhamento dos pacientes para os altos níveis de complexidade. A terapêutica medicamentosa tem importância ímpar para controlar a taxa de glicemia e evitar complicações decorrente do diabetes, uma vez que a função da medicação é manter os níveis de glicemia próximo aos parâmetros estabelecidos. Neste estudo, 75% dos pacientes referiram fazer uso de antiglicemiantes orais, embora a maioria tenha apresentado níveis de glicemia capilar acima da meta para o controle da patologia. Os dados apresentados ratificam estudos que referem que a adesão à terapêutica medicamentosa é um grande desafio para serviços de saúde, uma vez que o sucesso da terapia depende da interação entre três pilares: fatores sociais; fatores relativos ao paciente; e fatores relacionados aos profissionais de saúde. Entende-se, dessa maneira, a insuficiência da prescrição, se o profissional não consegue adaptar a sua abordagem às necessidades de cada paciente que é atendido, pois são as orientações recebidas dos profissionais de saúde e a metodologia de seguimento que definem, ainda que parcialmente, o sucesso ou não da adesão aos regimes farmacológicos17,18. A avaliação da sensibilidade protetora faz parte do diagnóstico do risco para desenvolver o pé diabético, o teste realizado com o monofilamento de 10 g permite identificar déficits sensórios nos pés de pacientes portadores de diabetes. Observou-se que mais da metade dos participantes (60,4%) não apresentou neuropatia periférica, sendo classificados como risco 0 para desenvolvimento do pé diabético. Os valores são satisfatórios e podem ser aprimorados, uma vez que um estudo realizado em uma UBS de uma cidade do interior paulista mostrou um percentual de 84,5% de pacientes com sensibilidade preservada19. A estratificação do risco para desenvolver o pé diabético mostrou, também, relação com variáveis relacionadas ao autocuidado e assistência na Atenção Básica. A maioria dos usuários relatou não conhecer ou não realizar o autoexame dos pés. Quando relacionado ao risco para desenvolvimento do pé diabético, observou-se que, dos pacientes classificados como risco 2 para desenvolver pé diabético, 85,7% deles referiram não realizar o autoexame. O seguimento clínico para esses pacientes requer educação terapêutica, uso adequado de sapatos e avaliação trimestral, conforme apresentado na classificação de risco do Ministério da Saúde9. Essa análise mostra a importância das ações educativas que favorecem a prevenção do pé diabético por meio de orientação e estímulo ao autocuidado, evitando que os pacientes apenas busquem os serviços de saúde quando já apresentem lesões em estágio avançado, o que dificulta a terapêutica e aumenta os riscos de submissão à amputação de membros inferiores. A atenção primária em saúde possui papel importante para a prevenção do pé diabético, caracterizada por ser o primeiro contato do paciente com a equipe de saúde. As intervenções precoces e as atividades educativas que esse espaço oferece, favorecem a conscientização das necessidades e riscos a que estão sujeitos os portadores de diabetes. Assim, as práticas de assistência executadas em uma UBS são fundamentais para redução da incidência dessa complicação na população19. Estabelecer a realização do exame dos pés de pacientes com DM na rotina da Unidade de Saúde contribui significativamente para prevenção do agravo, evitando a ocorrência de amputações de membros inferiores. Porém, a prática da rotina desse exame é muitas vezes negligenciada pelos profissionais do serviço, bem como é secundarizado o estímulo ao autocuidado dos pés, em que o paciente com diabetes deve ser capacitado pela equipe de saúde para realização dos seguintes cuidados: inspeção dos pés diariamente com auxílio de um espelho em busca de sinais de alteração da pele (calosidades, vermelhidão, feridas); alteração na temperatura dos pés; formas adequadas de higienização dos pés e uso de sapatos adequados20. CONCLUSÃO Embora conclui-se que, neste estudo, mais da metade dos pacientes não apresentavam risco para o desenvolvimento de pé diabético, um número expressivo (39,6%) de pacientes foi classificado como Risco de 1 a 3, com média de tempo de diagnóstico de DM de 8 anos, uma glicemia média acima do valor recomendado para o controle da doença e ausência de pulsos distais, demonstrando, mesmo considerando as limitações do estudo, há necessidade de adequação das práticas de prevenção do pé diabético nesse nível de atenção. Diante disso, o reforço das ações educativas e clínico-preventivas é primordial para o alcance de melhores resultados quanto à prevenção do pé diabético e ações de promoção da saúde para a população que possui essa enfermidade. REFERÊNCIAS 1. 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