Artigo Original 2 - Reflexão sobre o cuidado clínico de enfermagem à pessoa com úlcera venosa segundo a Teoria de Imogene King (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2016)
Este artigo teve o objetivo de realizar uma reflexão acerca do cuidado clínico de enfermagem à pessoa com úlcera venosa, embasada na Teoria de Imogene King. Esta valoriza o relacionamento terapêutico, favorecendo o cuidado humanizado, no qual, mediante o estabelecimento de metas, o paciente envolve-se de forma ativa, a fim de alcançá-las para promover sua saúde e bem-estar. Enfatiza-se a importância da utilização das teorias de enfermagem, visto que fortalecem a assistência, além do fornecimento de subsídio ao enfermeiro que cuida de feridas para promover um cuidado seguro e humanizado. DESCRITORES: Cuidados de enfermagem. Úlcera varicosa. Teoria de enfermagem. CONSIDERAÇÕES INICIAIS Este artigo trata da reflexão acerca do cuidado clínico prestado pelo enfermeiro, dirigido à pessoa com úlcera venosa, buscando, por meio de uma teoria de enfermagem, fundamentar a sua prática a fim de promover melhorias na qualidade de sua vida nesta situação de adoecimento. A úlcera venosa de perna é definida como uma lesão aberta entre o joelho e a articulação do tornozelo, a qual permanece não curada durante, pelo menos, quatro semanas e ocorre na presença de doença venosa. Em veias de pernas saudáveis, a pressão arterial é mantida no nível certo pelas válvulas, as quais impedirão que o sangue flua para trás, mantendo-o em movimento por meio de suas veias. Quando as válvulas se tornam danificadas, a pressão do sangue nas veias das pernas irá se elevar. Isso fará com que o fluido extravase, levando ao inchaço, à irritação, à sensibilidade e, eventualmente, à formação de uma úlcera1. Dentre as úlceras encontradas nos membros inferiores, aquelas de etiologia venosa são as que possuem maior prevalência. Elas correspondem, aproximadamente, de 80 a 90% das úlceras encontradas nessa localização, sendo que a insuficiência venosa crônica é a principal responsável pelo seu surgimento2. Apesar de a insuficiência venosa crônica acometer pessoas jovens, em função do aumento da expectativa de vida, há um número maior de indivíduos idosos acometidos pela doença. A incidência é de 5,9% nos países industrializados. Nos Estados Unidos, mais de 7 milhões de pessoas são afetadas por esse agravo, e as feridas ocorrem em mais de 2,5 milhões de pacientes por ano, sendo uma causa importante de morbidade e queda na qualidade de vida3,4. Com relação ao custo do tratamento das úlceras crônicas em membros inferiores por paciente, estima-se que seja de aproximadamente 30.000 dólares por ano nos EUA, o que representa 1% do orçamento de saúde5. Ademais, tais lesões causam morbidade significativa, além de aposentadorias precoces por invalidez; restrição às atividades de vida diária e lazer, em decorrência da dor crônica e alteração da imagem corporal; perda de mobilidade funcional e piora da qualidade de vida, levando à depressão e perda da autoestima; além do isolamento social e, frequentemente, hospitalizações, em função de infecção da ferida ou atendimentos ambulatoriais prolongados4. A cicatrização da úlcera venosa não é tarefa fácil, mesmo para os especialistas na área. Requer do paciente condições psicológicas, apoio familiar, conhecimento acerca de sua doença, para que possa seguir as orientações de repouso e realizar os curativos, e também carece de condições financeiras, pois a aquisição de materiais para terapia tópica apresenta custo elevado. Necessita-se do enfermeiro um olhar mais cuidadoso sobre tais questões, porque a ferida é um problema de grandes dimensões, representando um desafio a ser enfrentado cotidianamente pelos pacientes, familiares e profissionais que cuidam de tal paciente6. Atribui-se ao profissional a promoção da saúde e o apoio psicológico ao paciente e aos seus familiares, bem como a interação enfermeiro-paciente para melhorar a qualidade de vida destes, visto que também convivem com comorbidades associadas à úlcera venosa, como o diabetes e a hipertensão arterial sistêmica. Os pacientes também enfrentam as recidivas das lesões, tornando-os desestimulados no enfrentamento de sua doença7. Considera-se, então, que a enfermagem, na promoção do cuidado clínico, apodera-se do relacionamento terapêutico e interpessoal a fim de promover a assistência de maneira eficaz e resolutiva. As ações de cuidado ao paciente com úlcera venosa serão, de forma peculiar, quando o cuidado clínico de enfermagem for prestado de maneira eficaz e o foco não for somente a lesão de pele. É preciso que as atitudes de cuidado sejam sistematizadas e fundamentadas em pensamento crítico, contribuindo para ajudar o paciente a enfrentar suas limitações. Isto porque a úlcera venosa altera o cotidiano do indivíduo ao lhe levar a conviver com a ferida por longos períodos, o que lhe causa sentimentos de vergonha e limitações físicas e emocionais. Como aliado e para fundamentar o cuidado clínico prestado, o enfermeiro pode se apoiar em teorias de enfermagem que conduzem o seu processo de cuidar. Dentre os modelos, tem-se a Teoria do Alcance de Metas, de Imogene King, elaborada em 1981, a qual favorece o cuidado de enfermagem neste contexto, visto que baseia-se no processo transacional em busca de alcançar metas, valorizando o bem-estar dos pacientes em todas as suas dimensões e proporcionando a sua reabilitação com a utilização de uma estrutura conceitual que se compõe de três sistemas interativos, a saber: sistema pessoal, interpessoal e social. Todo o processo de interação requer do enfermeiro um método sistematizado para que possa colocar em prática o cuidado. King sugere um processo de enfermagem chamado de “Registro Meta-orientado”, composto por cinco fases: uma base de dados, uma lista de problemas, uma lista de metas, um plano e notas de evolução8. Observou-se que estudos nacionais com a teoria de Imogene King vêm sendo utilizados por enfermeiros a fim de buscar adesão ao tratamento referente às doenças crônicas. Moreira e Araújo9 utilizaram o Sistema Interpessoal de Imogene King para estabelecer as relações entre pacientes com hipertensão arterial não aderentes ao tratamento e profissionais de saúde. Goayatá10 aplicou, em sua tese, instrumentos de coletas de dados para pacientes que sofreram queimaduras e seus familiares, elaborados com base no modelo conceitual de Imogene King. Bezerra11 realizou um ensaio clínico de enfermagem, no qual foram traçadas metas de bem-estar para pessoas hipertensas. Araújo12, em sua dissertação, propôs estratégias de adesão ao tratamento com consequente promoção da qualidade de vida a pacientes diabéticos. Neste contexto, o interesse em realizar esta reflexão ocorreu durante a prática clínica como enfermeira especialista em estomaterapia em um ambulatório de feridas. Foi observada a longa permanência de pacientes com doença venosa em acompanhamento ambulatorial, a não adesão e o abandono de tratamento, as recidivas de lesões e a falta de informação dos pacientes e familiares. Além disso, observou-se que, cicatrizar uma úlcera venosa, vai além da técnica do curativo. A partir dessa compreensão, como a teoria de King pode contribuir para o alcance de metas no bem-estar dos pacientes com úlcera venosa? Considera-se a relevância desta reflexão, visto que a enfermagem tem papel fundamental no cuidado integral de tais pacientes. Ainda, o relacionamento terapêutico entre profissional e paciente favorece uma melhor promoção de cuidado, visando à promoção de conforto, proteção, acolhimento e vínculo e, com isso, desenvolvem-se habilidades para um cuidado mais seguro e holístico. TEORIA IMOGENE KING E A INTERFACE COM O CUIDADO DE ENFERMAGEM À PESSOA COM ÚLCERA VENOSA A teoria de Imogene King é considerada uma grande teoria da enfermagem pela sua complexidade, abstração e abrangência, e baseia-se no processo interativo entre a profissional enfermeira e o paciente. O objetivo primordial da teoria era delinear o ponto fundamental da enfermagem por meio do relacionamento terapêutico para o alcance de metas, com o intuito de melhorar a qualidade de vida na interação enfermeiro-paciente em seu processo saúde-doença. Esta teoria pode ser utilizada no contexto da doença venosa, pois se torna útil e aliada dos profissionais enfermeiros para a implementação do processo de enfermagem, fornecendo alternativas e propostas de cuidados mediante a participação de todos os envolvidos, paciente e enfermeiro, na tomada de decisão. Seu pressuposto filosófico considera os indivíduos como seres sociais, racionais e sensíveis, os quais reagem conforme as interações, percepções, expectativas e necessidades. Tais sujeitos estabelecem metas em sua vida e selecionam meios para atingi-las. A saúde é uma experiência dinâmica e necessita de ajustes contínuos aos elementos estressores nos ambientes interno e externo. Para King, o ambiente no qual este indivíduo se encontra refere-se a um sistema aberto que permite as interações humanas, atuando a enfermagem em um processo de ação, reação e interação pelo qual o enfermeiro e paciente compartilham informações, definem papéis, fixam metas e buscam estratégias para alcançá-las8. King ressalta como pressupostos específicos que as percepções vividas entre enfermeiro e paciente, metas, necessidades e valores influenciam diretamente no processo de interação. Por isso, as pessoas têm o direito de conhecerem sobre si mesmas e de participarem das decisões, podendo aceitar ou rejeitar o cuidado de saúde. Ainda enfatiza que os profissionais de saúde têm a responsabilidade de obterem informações que ajudem os indivíduos a tomarem decisões sobre seu cuidado de saúde, porém as metas dos profissionais de saúde e as dos receptores do cuidado podem ser incongruentes, logo, poderão ocorrer conflitos8. Assim sendo, é importante uma boa interação enfermeiro-paciente no tratamento da úlcera venosa, considerando-se um tratamento prolongado e doloroso, que requer dedicação de ambos, responsabilidade, compromisso e confiança no profissional enfermeiro. Também é de suma importância que o profissional enfermeiro tenha a percepção para se posicionar como pessoa disposta a ajudar, mostrando competência nas orientações, por meio da educação em saúde. Sem tais requisitos, dificilmente consegue-se sucesso na terapêutica e uma melhor qualidade de vida. Na ótica de King, o indivíduo está inserido em três sistemas: social (sociedade), interpessoal (grupos) e pessoal (indivíduo). Estes interagem entre si e espera-se que a enfermagem atue dentro de todos os sistemas de modo peculiar e subjetivo, o que requer métodos participativos e dinâmicos dos envolvidos no processo de cuidado. Busca-se, com a interação dos sistemas, equilíbrio entre os indivíduos e grupos, o qual, em ambientes interno e externo, é chamado por King de sistema pessoal. Este engloba os conceitos de percepção, ego, imagem corporal, crescimento, desenvolvimento, tempo e espaço8.A percepção do paciente sobre si mesmo, do que ele é capaz de ser ou fazer e dos seus valores e crenças, deverá ser considerada pela enfermeira que cuida de feridas, pois são fatores importantes que alteram o processo de cuidar. Desse modo, o paciente percebe, pensa, deseja, imagina, decide, identifica metas de bem-estar e seleciona aquelas que pretende alcançar. Se há alteração da imagem corporal devido à ferida, afetando o seu crescimento e desenvolvimento, o enfermeiro detecta e compreende, e juntos buscam alternativas para o enfrentamento deste conceito8. Já os sistemas interpessoais ocorrem quando indivíduos interagem entre si. Seus conceitos fundamentais são: interação, comunicação, transação, papel e estresse8. A interação poderá ser estabelecida em forma de díade ou tríade, na qual a família poderá estar inserida neste contexto, pois sabe-se que o apoio familiar na doença venosa é crucial, possibilita a redução da ansiedade e o processo de recuperação do paciente. A inter-relação da díade enfermeiro com o paciente estabelece-se durante a comunicação verbal e não verbal, de modo que, conjuntamente, por meio de um processo meta-orientado, eles busquem as melhores estratégias para os objetivos mais relevantes de promoção de saúde, bem como enfrentamento das situações de adoecimento, sempre buscando o equilíbrio na definição e transparência dos papéis. O papel crucial do enfermeiro no cuidado ao paciente com úlcera venosa é a orientação acerca dos cuidados domiciliares. A respeito dos curativos, o enfermeiro deverá ensinar a maneira correta da troca deles, da limpeza e do manejo da ferida, bem como orientar acerca da proteção do curativo durante o banho. Também deve-se ensinar o reconhecimento dos sinais de infecção e orientar quais antibióticos ocasionalmente serão necessários, mediante prescrição médica1. Deve-se deixar claro ao paciente que a utilização de bandagens para terapia compressiva é muito importante para o tratamento. Após a cicatrização da ferida, as meias de compressão estarão disponíveis mediante prescrição médica e o uso contínuo evitará recidiva. Deve-se conversar sobre a possibilidade de tratamento cirúrgico para prevenir a recorrência da úlcera com o paciente, porém deve-se esclarecer que a intervenção cirúrgica não é adequada para todos1. Medidas simples e a existência de apoio baseado na relação terapêutica garantem o sucesso no tratamento de pessoas com úlcera venosa. Considera-se de extrema importância a educação para a autogestão da saúde na aceitação da doença, redução da comorbidade, diminuição dos fatores de riscos existentes, condições fisiológicas favoráveis a uma melhor cicatrização e, consequentemente, bem-estar. Vale ressaltar também que a existência de apoio social se faz primordial no processo de adaptação e continuidade do cuidado13. O sistema social é essencial e ocorre pela união de grupos com interesses e necessidades especiais. Para Imogene King, existem diferentes tipos de sistema social, entre eles: familiar, religioso, educacional, institucional e laboral8. Inseridos neste sistema social, os indivíduos organizam a vida e as atividades contínuas ao alcance de metas. Deve-se respeitar a crença dos pacientes. A religiosidade, para muitas pessoas, representa uma fonte de suporte e conforto durante os períodos de sofrimento, trazendo-lhes pensamento positivo e os ajudando a superar as adversidades da vida14. Considerando o Sistema Único de Saúde (SUS) como um sistema social e primordial ao tratamento da úlcera venosa, atualmente, no Brasil, não existe uma política de saúde pública voltada especificamente para os pacientes com doença venosa crônica e úlceras de perna. Faz-se necessária uma maior atenção, visto que estes pacientes necessitam de atendimentos específicos, adequação, orientações e tratamento eficaz da doença. A Diretriz Clínica Nacional de Gestão de Úlceras Venosas Crônicas1 classifica, como grau de recomendação B, a existência das clínicas de úlcera de perna especializadas. Estas são recomendadas como os melhores serviços para a comunidade no tratamento de úlcera venosa. Os atendimentos devem envolver enfermeiros treinados na avaliação e no manejo de pacientes com úlceras de perna. Assim, fazem-se necessárias unidades de apoio, criação de espaços como os clubes de pernas1, com encontros regulares e reuniões de clientes e profissionais de saúde voltados para esta política, a fim de promover apoio a estes pacientes para o enfrentamento da doença. Em um estudo australiano15 (n=67), os pacientes foram randomizados em Modelo Lindsay Leg Club de cuidado (n=34) ou o modelo de enfermagem comunitária tradicional (n=33), constituído de visitas domiciliares individuais por uma enfermeira. Evidenciou-se que os participantes que receberam cuidados sob a perna de acordo com o modelo Leg Club tiveram melhor resultado com a cura da úlcera, bem como benefícios em termos de dor, qualidade de vida e autoestima. Observou-se que diversas tecnologias são oferecidas ao tratamento da ferida venosa, porém, vale ressaltar que cada paciente possui peculiaridades no tratamento. Portanto, cuidar de pacientes com úlcera venosa não seria somente apropriar-se de coberturas interativas para cicatrização, mas interagir com o ser cuidado, dando importância a sua subjetividade, elaborando um plano de cuidados individualizado e estabelecendo metas às suas reais necessidades. Todo o processo de avaliação e tratamento implica numa abordagem à pessoa, enquanto ser complexo, e não apenas para a sua ferida13. São em todos estes conceitos que a enfermagem atua para fornecer um cuidado integral ao ser humano em qualquer cenário de saúde. Neste ínterim, o cuidado clínico de enfermagem dirigido a pacientes com úlcera venosa deverá ser pautado no respeito, na empatia e no conhecimento científico para que o enfermeiro possa cuidar com zelo, segurança e efetividade. CONSIDERAÇÕES FINAIS Durante a reflexão, pensou-se em cuidado clínico de enfermagem à pessoa com ferida crônica, apoiando-se em um referencial teórico. Corroborando com o cuidado clínico de enfermagem ao paciente com úlcera venosa no processo de cicatrização, torna-se fundamental a utilização de uma teoria de enfermagem cujo objetivo primordial seja o relacionamento terapêutico para o alcance de metas. Fazer o paciente sentir-se corresponsável por sua saúde e seu tratamento, atuando ativamente na tomada de decisão e no estabelecimento de metas, promoverá mudanças significativas para melhor adesão ao cuidado proposto. Destaca-se o papel da enfermeira em motivar o paciente, promovendo um cuidado individual a fim de melhorar as suas condições de vida. Construídas para auxiliar o enfermeiro em sua prática, as teorias visam ao autocuidado, focam no cuidado clínico ao paciente em sua totalidade, de maneira segura e sistemática. O paciente é percebido como um ser humano, possuidor de necessidades biológicas, psicológicas, sociais e espirituais. As teorias de enfermagem ainda têm pouca aplicabilidade na prática assistencial. Como um enfermeiro, que cuida de um paciente vulnerável, consegue fundamentar suas ações e prestar uma assistência humanizada e segura sem embasamento teórico? É necessário refletir, considerar a teoria como um pilar, uma base para assistência de enfermagem, pois a profissão necessita de saber próprio, ou seja, de sua identidade.REFERÊNCIAS 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of chronic venous leg ulcers. A national clinical guideline: complete summary [Internet]. 2010. [cited 2015 Fev 26]. Available from: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign120.pdf 2. Barbosa GJ, Campos NL. Diretrizes para o tratamento da úlcera venosa. Enferm Glob. 2010;20:1-13. 3. Mostow EN, Haraway GD, Dalsing M, Hodde JP, King D, OASIS Venus Ulcer Study Group. Effectiveness of an extracellular matrix graft (OASIS Wound Matrix) in the treatment of chronic leg ulcers: a randomized clinical trial. J Vasc Surg. 2005;41(5):837-43. 4. Borges EL. Feridas. Úlceras dos membros inferiores. 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