Artigo Original 2 - Utilização das Escalas de Avaliação de Risco para Úlcera por Pressão em Unidades de Terapia Intensiva de São Paulo (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2016)
RESUMOAs úlceras por pressão são importantes desafi os para a Enfermagem, uma vez que requerem dos profi ssionais, alémde conhecimentos específi cos, sensibilidade e sentido de observação em relação à manutenção da integridade dapele das pessoas sob seus cuidados, especialmente daquelas que permanecem por um longo período no leito ou emcadeira de rodas. O objetivo deste estudo foi descobrir se havia o uso das escalas de prevenção de risco para úlcerapor pressão nas Unidades de Terapia Intensiva de hospitais do município de São Paulo e quais seriam os tipos de escalasutilizados. Foi um estudo descritivo, exploratório, com abordagem quantitativa, aprovado pelo Comitê de Ética emPesquisa da Universidade de Taubaté (nº 166/12). A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário compostopor dez questões abertas e uma fechada, respondido por 169 enfermeiros atuantes nas Unidades de TerapiaIntensiva de 39 hospitais das redes pública e privada e organizações sociais de saúde. Encontrou-se o uso das escalasde prevenção de risco para úlcera por pressão em 33 (89%) das instituições pesquisadas, sendo a Escala de Braden amais utilizada (33/100%). Em seis (21%) locais, realizava-se capacitação dos enfermeiros para uso das escalas, e todosparticipantes relataram realizar algum tipo de intervenção no cuidado do indivíduo sob risco de desenvolver úlcerapor pressão, dentre os quais se destacou a mudança de decúbito, a hidratação corporal, a nutrição, o uso de coxinse a proteção de proeminências ósseas.DESCRITORES: Ulcera por pressão. Prevenção. Enfermagem. INTRODUÇÃOA qualidade da assistência à saúde éum assunto comumenteabordado nas instituições de saúde, seja no âmbitonacional ou no internacional, em razão dos avanços tecnológicosnos diagnósticos, na prevenção e no tratamento dasmais diversasdoenças; do aumento da demanda por cuidadosque favoreçam o acesso dos indivíduos aos benefíciosdisponíveis; do incremento de processos judiciais por errosde diagnósticos e terapêuticos; da pressão dos pro ssionaisque desejam melhores condições de trabalho ao exercíciopro ssional ético; dos sistemas de saúde que são  nanciadospelos governos, gerando cobranças e metas e,  nalmente, dalongevidade da população que, em contrapartida, aumentaa incidência de doenças em condições crônicas, dentre asquais estão as úlceras por pressão (UP)1,2.A National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)3,organização norte-americana que reúne seus membros periodicamentepara sistematizar, levantar dados estatísticos eestabelecer diretrizes para a prevenção e o tratamento especíco, de ne a UP como uma lesãolocalizadana pelee/ounotecido subjacente,geralmente sobre uma proeminênciaóssea,como resultado dapressão,ou em combinaçãocomcisalhamento.As escalas para avaliação de risco mais conhecidas e comvalor preditivo testado são: Norton (ENT), Gosnell(EG),Waterlow(EW) e Braden(EB). A EB tem origem americana,criada em 1987, passando por validação e adaptação àlíngua portuguesa e também à população pediátrica na versãoBraden Q (EBQ), além de ser a mais utilizada e extensivamentetestada até o momento, inclusive no Brasil, poisé a melhor de nida operacionalmente e tem demonstradomaior sensibilidade e especi cidade do que as outras escalas.Pormeio dela são avaliados seis fatores de risco (subescalas)da pessoa em risco de desenvolver a UP4.Veri car a utilização das escalas de predição para UP éimportante a  m de se conhecer e direcionar esforços paraintervir efetivamente nesta situação, que é considerada um importante agravo no estado de saúde e que atinge pro ssionaise instituições de saúde, bem como o paciente e seus familiares.Além disso, a aplicação das escalas de avaliação de riscopara UP demonstra preocupação e prioridade atribuídapelos pro ssionais e instituições de saúde, visando à melhorqualidade da assistência e minimizando o aparecimento deagravos (UP) que podem ser evitáveis.OBJETIVOS Veri car a utilização de escalas de avaliação de risco para UPem hospitaisdo município de São Paulo; conhecer os tipos deescalas utilizadas pelos enfermeiros e identi car as condutas e osprotocolos de atenção à pessoa sob o risco de desenvolver UP.MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo e exploratório com abordagemquantitativa, desenvolvido no município de São Paulo, em 39instituiçõeshospitalares, sendo 17 hospitais públicos, 14 particularese 8 Organizações Sociais de Saúde (OSS). AUnidade de TerapiaIntensiva (UTI) foi o setor selecionado, tanto as direcionadas aoatendimento adulto quanto ao pediátrico, já que é onde estão ospacientes em estado crítico, com alto grau de dependência, portantomais expostos ao desenvolvimento de UP.Participaram do estudo 169 enfermeiros atuantes nasUTIs dos hospitais participantes, os quais, depois de esclarecidossobre o objetivo do estudo, aceitaram contribuir como desenvolvimento da investigação. Os dados foram coletadospor meio de um questionário elaborado pelos autores,incluindo dez questões fechadas e uma aberta, divididasem duas partes, a saber: primeira referente às característicassociodemográ cas e pro ssionais e a segunda com questõesespecí cas sobre a temática do estudo. O projeto de pesquisa foi submetido à aprovaçãodo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos daUniversidade de Taubaté (UNITAU), número 166/12,conforme preconiza a Resolução 196/96 do ConselhoNacional de Saúde. Os dados foram coletados entre setembroe dezembro de 2012, após a autorização da Instituiçãoe aceite do participante.As informações obtidas foram tabuladas e apresentadasem números absolutos e percentuais em forma de tabelas,e discutidas à luz da literatura sobre a temática abordada. RESULTADOS E DISCUSSÃONo que tange as características sociodemográ cas relacionadasao gênero dos participantes (Tabela 1),do total de169 (100%) pro ssionais enfermeiros, houve prevalência daforça do trabalho feminino em todos os tipos de hospitais,com 121 (71%) mulheres e 48 (39%) homens.Em relação à faixa etária predominante, veri cou-seque os enfermeiros que atuavam em UTI e que participaramdeste estudo, em sua maioria (66/39%), apresentavamidade entre 25 e 35 anos, seguidos daqueles entre 36 e45anos (58/35%).Dos 39 (100%) hospitais estudados, 17 (43%) erampúblicos, o que justi ca o número considerável de participantesna faixa etária dos 36 aos 45 anos, visto que grandeparte do funcionalismo público costuma ser mais velhodevido às vantagens de ingresso em concursos, bem comoa estabilidade inerente à legislação trabalhista.Na Tabela 2 pode-se observar que, dos 169 enfermeirosparticipantes, 41 (24%) eram supervisores e 128 (76%), assistenciais.No serviço público, foram incluídos neste estudoapenas os supervisores (17/100%), e os enfermeiros assistenciaisforam maioria nos hospitais privados (108/63%) e OSS(20/100%). Isso ocorreu, principalmente, pela di culdade de acesso,aos participantes, encontrada para a coleta de dados,em cada uma das instituições.Quanto ao tipo de UTI, evidencia-se, também naTabela2, que 158 (94%) dos enfermeiros participantes atuavamem UTI adulto e 11 (6%) em pediátrica e/ou neonatal,culminando com a prevalência de UTIs adultos e suas muitasespecialidades presentes nos hospitais do município deSão Paulo. A Associação de Medicina Intensiva Brasileira(AMIB)5 , que elaborou o primeiro estudo apresentando umavisão do cenário das UTIs no país, mostrou predominância(89,2%) de UTIs adulto, sendo que os leitos de UTI neonatale pediátrica correspondem a apenas 10,8%. No tocante às especializações, 19 foram citadas conformemostraa Tabela 3, sendo que 84 (58%) enfermeirosconcluíram o curso de pós-graduação em Enfermagemem UTI, seguidos por emergência/pronto-socorro com 20(14%) pro ssionais e 8 (6%) especializados em cardiologia.Além disso, enfermeiros que trabalham em UTI têm,na conformação dos seus processos de capacitação pro ssional,determinações históricas e sociais que interagemcom as pessoais. Isto porque deles são requeridos saberesque favoreçam o desempenho e caz frente à diversidadede situações complexas e mutáveis com que se deparam nocotidiano do trabalho. Porisso, além de contarem com o  serviço de educação continuada/permanente de suas instituições,muitos buscam outras formas de adquirirem maiorembasamento teórico-cientí co, principalmente por meiodos cursos de pós-graduação6 .Evidenciou-se que, dentre os pro ssionais enfermeirosparticipantes, 163 (97%) responderam que utilizavam nodia a dia ferramenta de predição para o desenvolvimentode UP e 6 (3%) não o faziam. Correspondendo, conformemostra a Tabela 4, que em 33 (85%) hospitais havia sidoinstituída avaliação de risco com a utilização de algum tipode escala para UP, sendo 13 (39%) privados, 15 (45%) públicose cinco (16%) OSS.O emprego de uma ferramenta devidamente validadapara avaliação de risco para o desenvolvimento para UP éessencial a  m da correta identi cação dos pacientes e adoçãode medidas de prevenção em tempo hábil7 .Nesse contexto, para os administradores das instituiçõesde saúde e os gerentes de enfermagem, a aplicação das escalasde predição de risco de UP implica não somente em melhorara assistência e reduzir custos, mas tambémemcontemplarindicadores de entidades acreditadoras dos certi cados dequalidade.Em relação aos hospitais públicos, evidenciou-se que 15,dos 17 participantes do estudo, utilizavam escala de avaliaçãode risco. Essa importante conquista se deve também ao fatode que, nos hospitais da Secretaria do Estado da Saúde, porexemplo, a utilização da escala de avaliação de risco para UPé uma recomendação e faz parte do Contrato Gestor, sendo que a sua aplicação é revertida em boni cações  nanceirastanto para a instituição quanto para seus colaboradores6 .No que diz respeito ao tempo de uso de uma escala deavaliação de risco para UP, a Tabela 5 mostra que 1 (3%)hospital o fazia há 6 meses, 19 (60%) utilizavam esta ferramentahá mais de 6 meses até 5 anos e 12 (37%) há maisde 5 anos.Entre os hospitais estudados, prevaleceram aqueles quefaziam uso de uma ferramenta de avaliação de riscos há maisde sete meses e menos de cinco anos (19/58%).No caso das instituições públicas, o uso da escala deavaliação de risco para UP teve início com o período davigência do Contrato de Gestão, que se iniciou em 20088 .Já a maioria (8/57%) das instituições privadas que aplicavauma escala de avaliação de risco para UP, estava fazendoisso há mais de seisanos, dado as metas e os indicadoresjá instituídos.Dentre os tipos de escalas existentes, houve unanimidadepela escala padronizada. Nos 33 (85%) hospitais que participaramdeste estudo e que fazem uso de um instrumentode predição para UP, os pro ssionais optaram por seguir osparâmetros da EB e, quando a população era infantil, utilizarama escala adaptada EBQ.A EB é a mais empregada mundialmente, tanto empesquisas como na prática clínica, sendo recomendada pelaWound Ostomy and Continence Nurses Society9 .Na escolha do tipo de ferramenta a ser empregada paraa avaliação de risco para desenvolvimento de UP, além da realidade de cada instituição e o tipo de população atendida,devem-se considerar também sua validação, e cáciae facilidade de aplicação10 .De acordo com a Tabela 6, a capacitação para os enfermeirossobre as escalas de risco para UP foi uma constanteidenti cada nos 33 (85%) hospitais que utilizavam a EB,sendo que apenas nos 6 (15%) que não tinham implantadoesse tipo de prática, não houve capacitação.Dentre os tipos de capacitação citados, observa-se naTabela 6 que o treinamento era realizado pelos enfermeirosda educação continuada (10/31%) ao colaborador, e peloGrupo de Pele da instituição e/ou enfermeiros estomaterapeutas(11/34%). Os treinamentos realizados por terceiros efornecedores de produtos relacionados a curativos/coberturasforam citados como forma de capacitação especí ca aouso da EB, em 6 (18%) hospitais, sendo 2 públicos e 4 OSS.Houve ainda referência à capacitação de 5 (15%) enfermeirosdos hospitais pesquisados, que foi realizada durante oprocesso de integração do pro ssional à empresa.O fato da capacitação para a utilização de uma escalaser realizada por representantes de produtos para prevençãode úlcera por pressão indica falha de planejamento e  gerenciamento de atividades educacionais. Acapacitação oferecidapor fornecedores de produtos, além de não considerara realidade da instituição (já que não a vivencia), tambémnão contempla as necessidades de reavaliações do processo,suporte e discussões que normalmente se fazem necessária.A implementação bem-sucedida de qualquer intervençãonova de enfermagem depende do grau de aceitaçãoe apoio do grupo de liderança e organização, assim comodos enfermeiros assistenciais. Faz-se necessário um sistemade cuidados de saúde com uma estratégia clara, que incluasuporte do sistema de criação do plano de educação, incluindoo monitoramento para realizar a avaliação. Acrescenta-seque se faz necessário esclarecimento quanto à documentaçãoa ser utilizada e discussões por meio de estudos de casospara aperfeiçoar a con abilidade do processo11 .A respeito de protocolos institucionais, a Tabela 7 mostraque, dos 39 (100%) hospitais pesquisados, 30 (77%) tinhamprotocolo para prevenção de UP e 9 (23%), não.Dos 33 hospitais que tinham estabelecido a aplicaçãoda EB, 3 (9%) não possuíam protocolos assistenciais relacionados.A confecção deles traz a possibilidade de reduçãoda variação das práticas clínicas, padronizando condutas e dos serviços de saúde12 .O fator pressão, incluindo-se o cisalhamento e o atrito,além da duração e intensidade da pressão exercida sobre aproeminência óssea, desempenha papel fundamental nodesenvolvimento da UP3 . Por isso, utilizar o reposicionamentopara reduzir a duração e a magnitude da pressãosobre áreas vulneráveis do corpo, além da frequência noreposicionamento, são recomendações com grau A para aprevenção da UP13 .Além disso, a avaliação do estado nutricional e de hidrataçãodeve ser incluída na análise de risco do paciente emdesenvolver UP. Dessa maneira, com grau de recomendaçãoA, sugere-se, dentre outros cuidados, oferecer, via oral ou pormeio de cateteres de alimentação, suplementos nutricionaiscom alto teor proteico como complementos da dieta habitualaos indivíduos em risco de dé cit nutricional e de UP12 .A implementação dos protocolos de avaliação de risco eprevenção para o desenvolvimento da UP com base no uso daEB torna-se fundamental e de impacto no controle da incidênciade tal enfermidade, quando utilizados sistematicamente13 .De forma equivocada, foram citados em 3 (10%) hospitaisque aplicavam EB, sendo os 3 públicos, a própria escalacomo um protocolo. Na verdade, a EB não é um protocolo,trata-se de um instrumento, uma ferramenta facilitadora parapredizer o risco para o desenvolvimento da UP. Baseando-seno valor de seu escore, devem-se adotar medidas preventivaspadronizadas nos protocolos institucionais.Dentre os campos deste estudo, também se identificouque o protocolo mais citado foi o de prevenção etratamento (15/50%) da UP, seguido pelo de mudança dedecúbito (7/24%). Na Tabela 8 apresenta-se a opinião de cada enfermeiroparticipante a respeito da utilização das escalas de prevençãode risco para UP e se foram obtidos relatos parecidosnas instituições nas três esferas administrativas.Independentemente do tempo de utilização da EB,ainda conforme mostra a Tabela 8, 31 (94%) instituiçõesevidenciaram, por meio do relato de seus enfermeiros, aredução da incidência de UP após a implantação do usoda EB. Somente em 2 (6%) hospitais, os pro ssionais nãorelataram o mesmo, mostrando que a utilização das escalasde predição de risco para UP contribui para minimizarsua ocorrência.Vinte e quatro (14%) enfermeiros optaram por não respondera essa questão; 29 (17%) acreditavam ser um instrumentonecessário para a redução da incidência de UP; 19 (11%)declararam que as escalas de risco contribuem para padronizarcondutas por meio dos protocolos, diminuindo erros humanos;2 (1%) mencionaram que precisava-se da conscientizaçãodos enfermeiros assistenciais sobre a aplicação da EB, já quedemanda tempo para o preenchimento adequado e, por  m,1 (1%) pro ssional relatou que as escalas de risco precisam demelhorias por meio da realização de novos estudos cientí cos.Cada forma de se administrar uma instituição hospitalar,seja ela pública, particular ou ainda  lantrópica, tempeculiaridades inerentes à sua realidade  nanceira. Porém,é imprescindível, em qualquer uma delas, a avaliação dorisco de um paciente para o desenvolvimento da UP, principalmentenas UTIs.Costa e Coliri identi caram em seu estudo que a EB éum instrumento de fácil utilização e é e ciente para predizero risco de desenvolvimento para UP em pacientes emestado crítico, com adequada sensibilidade e especi cidade, que realmente pode auxiliar o enfermeiro no processo dedecisão sobre as suas intervenções14 .No que tange a conscientização dos enfermeiros engajadosdiretamente na assistência e que aplicam a EB ouqualquer outro tipo de escala de predição reforçam que,além da conscientização é absolutamente necessária a preparaçãode tais pro ssionais para o uso desta ferramenta,para que assim facilite a implantação de seu uso e efetive oseu preenchimento na periodicidade adequada, favorecendoo cuidado ao paciente13,15 .Veri car se um indivíduo tem risco para desenvolveruma UP remete à implantação de ações que impeçam a suaefetiva instalação e todas as suas consequências. Osprotocolose a avaliação de sua e cácia têm sido consideradosindicadores de qualidade da atenção prestada em serviçosde saúde13,16 .A falta de prática ou capacitação leva, possivelmente, àutilização incorreta da EB, podendo também acarretar numaopinião distorcida sobre a sua real efetividade.A avaliação da prevenção de risco para a UP é constantementeabordada no âmbito hospitalar, e sua importânciafaz-se necessária para manter a qualidade de assistência deenfermagem.Entretanto, apesar de toda a evolução cientí ca comrelação à prevenção da UP e à aplicação das escalas depredição, ainda pode permanecer no contexto assistencialo hábito da realização de atividades de forma mecânica,unicamente ao preenchimento de documentos exigidos,seja para o cumprimento de metas ou para as conquistasde certi cações diversas, desconsiderando-se a real importânciada aplicação correta deste instrumento. Este auxiliana redução do tempo de trabalho, dos custos hospitalares,na melhoria de atendimento aos clientes atendidos,no acompanhamento efetivo de patologias apresentadas,além de contribuir para o julgamento clínico do enfermeiroque o utiliza.A sensibilização da equipe de enfermeiros se faz indispensável,possibilitando, desta forma, medidas terapêuticasmais e cientes e conscientes, garantindo ao cliente suaintegridade física e emocional. Isto significa que é responsabilidadeda instituição produtora de bens e serviços,independentemente da sua forma de administração (privada,pública ou OSS), o aperfeiçoamento do seu pessoal,assim como de cada pro ssional enfermeiro o interesse emadquirir habilidade no manejo deste instrumento que tantoauxilia na identi cação do risco ao desenvolvimento da UP.CONCLUSÃO Neste estudo foi possível veri car a utilização das escalas deprevenção de risco para UP na maioria (33/85%) dos hospitaispesquisados no município de São Paulo, sendo cinco(15%) OSS, 13 (40%) instituições particulares e 15 (45%)hospitais do setor público, totalizando 33 locais que realizama aplicação de tal instrumento de predição.A escala utilizada em todas as instituições pesquisadasque faziam uso das escalas de avaliação de risco para UPfoi a EB, sendo que, para o público infantil, utilizavam suaadaptação padronizada EBQ.Notou-se que os enfermeiros que aplicavam a EBreferiram terem sido capacitados previamente, sendo os principaiscapacitadores a equipe de pro ssionais da EducaçãoContinuada e o Grupo de Pele da instituição ou os enfermeirosestomaterapeutas.A EB foi considerada pelos participantes um instrumentoe caz que auxilia na avaliação de risco de UP(52/31%), seguido de um número importante (42/25%), osquais relataram reconhecer na EB um indicador de qualidadeda assistência.Com relação às condutas ou aos protocolos ao indivíduosob risco de desenvolver UP adotadas nas instituiçõespesquisadas, a maioria (30/77%) realizava algum tipo deintervenção, dentre as quais se destacaram a prevenção eo tratamento, a mudança de decúbito, a hidratação corporal,o uso de coxins e a prevenção de proeminências ósseas. REFERÊNCIAS1. 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