Artigo Original 2 - Características dos Pacientes com Úlcera Venosa Atendidos nas Unidades de Atenção Primária de Nova Lima, Minas Gerais (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2016)
ResumoTrata-se de uma pesquisa descritiva e transversal com objetivos de traçar as características epidemiológicas, demográficas e clínicas, dos pacientes com úlcera venosa atendidos nas unidades de atenção primária à saúde do Município de Nova Lima- MG e identificar a colonização bacteriana das úlceras venosas desses pacientes. A amostra foi composta de 12 pacientes. A maioria tinha idade entre 46 e 56 anos. A hipertensão arterial e obesidade foram as morbidades mais prevalentes. A metade dos pacientes tinha mais de uma ferida. O tempo de existência dessas feridas variou de 2 meses a 3 anos, sendo que a maioria as tinha há mais de um ano. A região mais acometida foi o maléolo medial. Todos os pacientes apresentavam hiperpigmentação, edema, lipodermatoesclerose, índice tornozelo-braço maior que 0,9 e úlceras exsudativas. Todas as feridas biopsiadas mostraram número de colônias inferior a 105 UFC/g de tecido. As bactérias isoladas foram Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabillis, Enterobacter aerogenes e Escherichia coli, com destaque para as três primeiras. Tais espécies foram sensíveis à maioria dos antibióticos testados e a maioria apresentou resistência a, pelo menos, um antibiótico inibidor de parede celular bacteriana. A maioria dos pacientes não usava terapia compressiva ou fazia repouso, a metade das úlceras era tratada sem cobertura interativa. Esses fatores, demográficos ou clínicos, associados à presença da úlcera venosa podem influenciar negativamente na evolução dessa morbidade. Sendo assim, tais pacientes necessitam que os profissionais responsáveis pelo seu cuidado tenham um olhar holístico e condutas fundamentadas em evidências científicas.Descritores: Insuficiência venosa. Úlcera da perna. Úlcera varicosa. Crescimento Bacteriano.AbstractThe aims of this descriptive cross-sectional study were to assess the epidemiological, demographic and clinical characteristics of patients with venous ulcers treated in primary care units in the city of Nova Lima, MG, and to identify the bacterial colonization of venous ulcers. The sample was composed of 12 patients, most of them aged between 46 and 56 years. Arterial hypertension and obesity were the most prevalent morbidities. Half of the patients had more than one ulcer. Age of the wound ranged from 2 months to 3 years, but most patients had the ulcer for more than one year. The majority of venous ulcers were located over the medial malleolus. All patients had hyperpigmentation, edema, lipodermatosclerosis, ankle-brachial index greater than 0.9, and exuding ulcers. The number of colonies in all biopsied lesions was less than 105 CFU/g of tissue. The bacteria isolated from the lesions were predominantly Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, and Enterobacter aerogenes followed by Escherichia coli. These species were sensitive to most antibiotics tested and most showed resistance to at least one antibiotic inhibitor of the bacterial cell wall. The majority of patients were not receiving compression therapy or bed rest, and half of the ulcers were not treated with interactive dressings. These factors, whether demographic or clinical, associated with the presence of venous ulcers may negatively affect the evolution of this condition. Therefore, such patients need health professionals able to deliver evidence-based care with a holistic approach.Descriptors: Venous insufficiency. Leg ulcer. Varicose ulcer. Bacterial Growth.ResumenSe trata de una investigación descriptiva y transversal desarrollada con el objetivo de determinar el perfil epidemiológico, demográfico y clínico de los pacientes con úlcera venosa atendidos en las unidades de atención primaria de la salud de la Municipalidad de Nova Lima-MG e identificar la colonización bacteriana de las úlceras venosas de esos pacientes. La muestra fue constituida por 12 pacientes. La mayoría tenía edades entre 46 y 56 años. La hipertensión arterial y la obesidad fueron las enfermedades más frecuentes. La mitad de los pacientes tenía más de una herida. El tiempo de existencia de esas heridas varió de 2 meses a 3 años, siendo que la mayoría las tenía hace más de un año. La región más afectada fue el maléolo medial. Todos los pacientes presentaban hiper-pigmentación, edema, lipodermato-esclerosis, índice tobillo-brazo mayor que 0,9 y úlceras exudativas. Todas las heridas con biopsias mostraron un número de colonias inferior a 105 UFC/g de tejido. Las bacterias aisladas fueron Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabillis, Enterobacter aerogenes y Escherichia coli, destacándose especialmente las tres primeras. Tales especies fueron sensibles a la mayoría de los antibióticos probados y la mayoría presentó resistencia a, por lo menos, un antibiótico inhibidor de la pared celular bacteriana. La mayoría de los pacientes no usaba terapia compresiva o hacía reposo. La mitad de las úlceras eran tratadas sin vendaje interactivo. Esos factores, sean demográficos o clínicos, asociados a la presencia de la úlcera venosa pueden influenciar negativamente en la evolución de esa enfermedad. Siendo así, tales pacientes necesitan que los profesionales responsables por su cuidado tengan una mirada holística y conductas basadas en evidencias científicas.Palabras clave:Insuficiência venosa. Úlcera da perna. Úlcera varicosa. Crecimiento Bacteriano.IntroduçãoAs úlceras de perna devem ser entendidas como uma síndrome, já que constituem um quadro clínico comum a várias doenças.1 Apresentam uma incidência mundial em torno de 2,7%.2 São classificadas de acordo com a sua etiologia, sendo as de origem venosa as mais comuns, com uma frequência de 80% a 90%. Torna-se importante destacar a insuficiência venosa crônica (IVC) como a principal causa dessas afecções.3Embora a base para tratamento de úlceras venosas seja o uso de terapia de compressão, são frequentemente prescritos antibióticos sistêmicos e tópicos para esses pacientes, contrariando as recomendações científicas mais recentes.3,4 Essas defendem o uso de antibióticos somente na presença de sinais ou sintomas clínicos de infecção, já que a natureza polimicrobiana dessas lesões pode proporcionar um ambiente adequado para troca de material genético entre as bactérias, levando ao aparecimento de microrganismos multirresistentes.5 O impacto de microrganismos em feridas crônicas e a antibioticoterapia no tratamento dessas lesões têm sido amplamente discutidos. Sua relação com a resistência aos antibióticos é um importante problema de saúde pública que merece ser investigado, já que a combinação do crescente número de pessoas que estão em risco de desenvolver feridas crônicas com a elevação da prevalência da resistência aos antibióticos torna esse problema muito pertinente.5Apesar da importância epidemiológica e do impacto da úlcera venosa na vida do paciente6 e nos cofres públicos, ela é frequentemente negligenciada e abordada de maneira inadequada.7 Na prática clínica brasileira, percebe-se que, apesar dos avanços em pesquisas, ainda persistem dúvidas quanto ao melhor tratamento para a úlcera venosa, gerando assim uma prática fundamentada na associação de experiência pessoal e senso comum. Em Nova Lima, cidade pertencente à grande Belo Horizonte, a realidade também não é diferente, já que alguns profissionais de saúde ainda realizam condutas já proscritas, o que pode contribuir para complicações futuras, uma vez que a morbidade, a mortalidade e os custos associados a infecções em pacientes hospitalares provocadas por organismos resistentes a antibióticos podem ser 1,3 a 2 vezes superiores às infecções causadas por patógenos sensíveis.5Alguns avanços têm sido observados no referido município, como a elaboração do protocolo de tratamento de feridas e atuação da comissão de curativos. Essa comissão é formada por sete enfermeiros e tem como função orientar os profissionais do município envolvidos no cuidado ao paciente com feridas por meio de consultorias, discussão de casos e atividades de educação permanente. Este estudo se justifica, pois os profissionais da cidade não conhecem as características demográficas e epidemiológicas dos pacientes com úlcera venosa, bem como o uso de antibióticos no tratamento dessas úlceras, a microbiota e sua resistência aos antibióticos usados. Os resultados obtidos por meio dessa pesquisa visam a amparar a revisão do protocolo do município e subsidiar os membros da comissão de curativos na organização de capacitação dos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento dos pacientes com úlcera venosa.Frente ao exposto, os objetivos deste estudo foram traçar as características epidemiológicas, demográficas e clínicas, dos pacientes com úlcera venosa atendidos nas unidades de atenção primária à saúde do Município de Nova Lima-MG e identificar a colonização bacteriana das úlceras venosas desses pacientes.MétodosTrata-se de um estudo descritivo, transversal e de natureza quantitativa. O cenário deste estudo é o município de Nova Lima, localizado na Macrorregião Metalúrgica de Minas Gerais, a aproximadamente 22 km de Belo Horizonte. Foram coletados dados referentes aos pacientes com úlcera venosa assistidos nas Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) desse município.Os aspectos éticos seguiram a Resolução 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde, vigente à época da coleta de dados, que dispõe sobre pesquisa envolvendo seres humanos, e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, em 25/09/2009, processo n. 40/09 e faz parte do projeto intitulado: “Eficácia antimicrobiana de limpeza com solução surfactante na lesão cutânea”.Considerando que a úlcera de perna tem prevalência de 1 a 3%8 e que a população adulta cadastrada nas UAPS do município em questão é de aproximadamente 50.453 pessoas, calculou-se o tamanho da amostra considerando um erro de 5% e intervalo de confiança de 95%. Portanto, deveriam existir, aproximadamente, 504 pessoas com essa morbidade. Para uma amostragem representativa, seriam necessários 45 pacientes com tal afecção. Por meio da busca realizada nas UAPS foram identificados 90 pacientes com úlcera de perna, o que sugere um possível subdiagnóstico do agravo no município. Desse total, 50 pacientes eram acompanhados regularmente pelo serviço. O prontuário desses pacientes foi consultado e, em apenas 25 deles, havia o registro do diagnóstico médico de úlcera venosa.Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: pacientes adultos, com úlcera de perna de etiologia venosa com, no mínimo, oito semanas de existência, sem sinais clínicos de infecção local, cuja ferida apresentasse área igual ou superior a 2 cm2, para permitir a biópsia da lesão para identificação da microbiota e que concordassem em participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos os pacientes com restrição de movimentação ao leito (acamados), com tratamento com antibiótico na semana anterior à coleta de dados e com úlceras submetidas à limpeza com antisséptico tópico. Dos 25 pacientes identificados, 12 atenderam aos critérios de inclusão.Para a coleta de dados, utilizou-se um formulário contendo questões abertas e fechadas sobre as condições demográficas, socioeconômicas e clínicas do paciente, incluindo a identificação de alterações tróficas decorrentes da IVC (edema, hiperpigmentação e lipodermatoesclerose) e o valor do ITB. Para o cálculo do índice de pressão tornozelo/braço (ITB), realizou-se exame físico para avaliação arterial, com palpação dos pulsos arteriais pedioso, tibial posterior e dos pulsos arteriais dos dois braços para identificação do pulso mais forte à palpação. A seguir, colocou-se o gel nos locais onde foram identificados os pulsos e, com o auxílio do ultrassom doppler manual e de um esfigmomanômetro, foram medidas as respectivas pressões, tanto no braço como no tornozelo, para a obtenção do ITB.O formulário também incluiu questões referentes à úlcera venosa e à sua microbiota. Para tanto, seguiram-se as normas da Deliberação n. 65, de 22 de maio de 2000, do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais 9 e as orientações propostas por Borges et al 10. Para a identificação dos microrganismos presentes nas lesões cutâneas, foram obtidos fragmentos dessas lesões por meio de um instrumental cortante, punch 3 mm, colhidos sob técnica asséptica. Sendo assim, um fragmento foi extraído da lesão cutânea para avaliação microbiológica, incluindo quantidade, padrão de resistência e sensibilidade aos antibióticos. Destacase que a biópsia foi realizada somente em uma úlcera de cada paciente, por um médico dermatologista, após a retirada do curativo utilizado e antes da limpeza. A avaliação microbiológica foi realizada mediante cultura quantitativa e qualitativa em meio aeróbico e anaeróbico com identificação de gênero e espécie. Realizou-se também o antibiograma.Após a coleta de dados, utilizou-se a estatística descritiva para análise, utilizando-se o programa Microsoft Excel para Windows.ResultadosComo se pode observar na Tabela 1, dos 12 pacientes da amostra, sete (58%) eram mulheres, seis (50%) tinham idade entre 46 e 56 anos e quatro (33%) tinham mais de 60 anos. A religião católica era praticada por seis (50%) pacientes. Conforme nomenclatura adotada pelo IBGE, oito (67%) pacientes eram pardos; nove (75%) tinham ensino fundamental incompleto. No que se refere a ocupação e renda, oito (68%) pacientes eram aposentados e sete (58%) recebiam renda mensal de um a dois salários mínimos. Todos os pacientes negavam uso de tabaco e dez (83%) negavam a ingestão de bebida alcoólica; os dois pacientes que ingeriam bebidas alcoólicas afirmaram que o faziam esporadicamente, sendo a cerveja o tipo de bebida consumida.Quanto ao diagnóstico nutricional, três (25%) encontravam-se eutróficos e nove (75%) com o índice de massa corporal (IMC) alterado: dois estavam com sobrepeso (IMC entre 25 a 29,9Kg/m2) e sete com obesidade (IMC maior ou igual a 30Kg/m2). Quatro pacientes tinham obesidade classe I (IMC entre 30 e 34,9Kg/m2), dois pacientes classe II (35,0 a 39,9Kg/m2) e um paciente em classe III (maior ou igual a 40Kg/ m2).No presente estudo, dois (17%) pacientes não apresentavam afecção além da ferida, oito (67%) tinham diagnóstico de hipertensão arterial, dois (17%) eram diabéticos, dois (17%) apresentavam depressão e um (8%) esquizofrenia. Para o controle dos agravos, sete (58%) pacientes usavam anti-hipertensivos e três (25%) hipoglicemiantes. Para o controle da depressão, dois pacientes (17%) faziam uso de antidepressivo tricíclico e o paciente com esquizofrenia não soube informar o nome do medicamento utilizado. O controle da dor foi citado por três pacientes: dois faziam uso irregular de analgésicos, incluindo o opióide, e um paciente medicava-se com antinflamatório não esteroide.As alterações tróficas decorrentes da IVC estavam presentes em todos os pacientes e o ITB variou de 0,9 a 1,21,sendo que sete (58%) pacientes apresentaram ITB de 0,9 a 1,0 e cinco (42%), ITB de 1,01 a 1,21. A média de ITB para os hipertensos foi de 1,04 e para os não hipertensos de 1,05. Cinco (42%) pacientes faziam uso de terapia compressiva, quatro dos quais usavam bota de Unna e um meia de média de compressão (mesma meia usada há mais um ano). Cinco (42%) pacientes faziam repouso diário, mas quatro utilizavam técnicas inadequadas como: a não elevação das pernas em um nível acima do coração ou em tempo insuficiente (inferior a 30 minutos por dia). Quatro pacientes (33%) não souberam informar o último episódio de infecção na ferida, quatro (33%) relataram que ocorreu entre os últimos 2 a 6 meses, dois (17%) responderam que ocorreu há um ano e dois (17%) há mais de dois anos. Dentre os oito pacientes que relataram infecção, quatro (50%) foram tratados com penicilina benzatina, sendo que um paciente recebeu uma ampola de 1.200.000 UI em dose única, dois receberam duas ampolas com intervalo de uma semana entre uma dose e outra, e um recebeu três ampolas, com intervalos de 21 dias. Os outros quatro (50%) pacientes não souberam informar o tipo de antibiótico usado para tratar a infecção.Quanto ao número de úlceras, seis (50%) pacientes apresentavam uma lesão e seis (50%) duas, totalizando 18 úlceras, localizadas na perna direita ou esquerda, em pontos diversos: região circular do terço inferior da perna (1), maléolo medial (10), maléolo lateral (2), região anterior (2) e região lateral da perna (3). O tempo de existência das úlceras variou de 2 meses a mais de 3 anos, sendo que cinco (28%) existiam há menos de um ano, seis (33%) de um a dois anos e sete (39%) úlceras existiam há mais de três anos. Treze (72%) úlceras eram profundas superficiais e cinco (28%) superficiais.Já em relação à área total, seis (33%) úlceras tinham área inferior a 6 cm2; seis (33%) apresentavam área entre 6,1 e 16 cm2; duas (11%) área entre 22,1 e 28 cm2; uma (6%) tinha área entre 44,1 e 54 cm2; duas (11%) área entre 54,1 e 64 cm2 e uma (6%) úlcera tinha área de 897 cm2. Todas as úlceras apresentaram tecido necrótico e a quantidade variou de 30 a 90% da área, do tipo esfacelo e de coloração amarela. Quanto à técnica de limpeza, todas as úlceras foram submetidas ao procedimento com solução fisiológica a 0,9% em jato. Nove (50%) úlceras foram tratadas com alginato de cálcio em placa como cobertura primária e gaze como cobertura secundária; quatro úlceras (22%) receberam hidrogel amorfo com ácidos graxos essenciais e gaze e as cinco (28%) úlceras restantes, receberam gaze. Cada paciente da amostra teve uma úlcera submetida ao procedimento de biópsia. Das 12 úlceras biopsiadas, sete (58%) apresentaram crescimento de microrganismos. Vale ressaltar que uma mesma úlcera apresentou duas espécies diferentes de microrganismos. A quantidade de microrganismos nas úlceras variou de 250 a >20.000 UFC/g de tecido, com média de 7.721,371 UFC/g de tecido. Analisando a Tabela 2, constatase que, dentre as bactérias isoladas, destaca-se a presença das espécies Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Proteus mirabilis.A Tabela 3 mostra o padrão de sensibilidade e resistência dos microrganismos isolados na cultura a partir das biópsias realizadas. Dentre os sete pacientes que apresentaram crescimento bacteriano, um havia usado penicilina benzatina no último episódio de infecção (3 ampolas de 1200000 UI com intervalo de 21 dias entre as doses). Na úlcera desse paciente isolou-se Proteus mirabilis, que se mostrou resistente à cefalotina e ampicilina. Dois pacientes não souberam informar sobre o último episódio de infecção e o antibiótico usado. Nas feridas desses pacientes isolaram-se Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes e Pseudomonas aeruginosa. A primeira apresentou resistência somente à ampicilina. A segunda mostrou-se resistente a sulfametoxazol + trimetroprim, amoxicilina + ácido clavulânico, ceftriaxone, cefalotina e cefotaxima e ampicilina. A última não apresentou resistência aos antibióticos testados. Em quatro pacientes que apresentaram episódio de infecção prévia (casos 2, 4, 6 e 7) e não foram tratados com penicilina, porém não souberam relatar o antibiótico usado, isolaramse: E. coli (caso 7), Pseudomas aeruginosa (caso 6), Staphylococcus aureus (casos 2 e 4). A primeira mostrou-se resistente a sulfametoxazol + trimetroprim; já a segunda apresentou resistência à tobramicina (aminoglicosídeos). Em relação ao Staphylococcus aureus, uma das colônias (caso 2) apresentou resistência a eritromicina, claritomicina (macrolídeos), clindamicina e penicilina; já a outra colônia (caso 4) apresentou resistência somente à penicilina. Destaca-se que todos esses microrganismos mencionados mostraram-se sensíveis à maioria dos antibióticos testados. Dentre os microrganismos testados, cinco apresentaram resistência a, pelo menos, um antibiótico inibidor da parede celular.DiscussãoNo presente estudo, além das características demográficas e clínicas habitualmente analisadas em estudos epidemiológicos sobre pessoas com feridas crônicas, identificou-se a microbiota das lesões, quantitativa e qualitativamente, bem como sua sensibilidade aos antibióticos usuais.A idade mínima dos pacientes foi de 46 anos e a maioria tinha idade entre 46 e 56 anos. Os pacientes se distribuíram de forma equitativa quanto ao sexo, ao estado civil (entre casados e viúvos), à religião (entre católicos e evangélicos). No estudo realizado com 55 pacientes com úlcera venosa no Município de Maracanaú-CE, encontrou-se equiparação entre os sexos, predominância de pessoas acima de 60 anos (67,3%) e da religião católica (78,2%).11 Observa-se que, com exceção do sexo, houve discrepância entre os resultados da presente pesquisa com os do estudo citado.Resultados diferentes foram encontrados em outra pesquisa realizada também em Maracanaú (CE) com amostra de 87 pessoas. A média de idade entre os participantes foi de 66,7 anos e a maioria vivia com companheiro.2 No estudo realizado no departamento de dermatologia da Universidade de Essen, na Alemanha, com 100 pacientese o total de 107 de úlceras de perna, constatou-se predominância de pessoas do sexo feminino e a média de idade de 65 anos.12A maioria dos pacientes era parda e não havia completado o ensino fundamental. Resultados semelhantes foram encontrados em estudo brasileiro já mencionado, cuja maioria das pessoas tinha apenas o ensino fundamental completo.11 A baixa renda familiar verificada no presente estudo também foi semelhante ao estudo nacional,11 cuja maioria dos participantes tinha renda familiar entre 1 e 3 salários mínimos. Constatou-se a ocorrência de úlceras venosas em pessoas com menor poder aquisitivo, fato corroborado por outro autor13 ao afirmar a existência de incidência mais alta de úlcera venosa nas classes menos favorecidas.A maioria dos pacientes apresentou diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, dado semelhante a outro estudo14 no qual se identificou associação entre insuficiência venosa crônica e hipertensão arterial sistêmica (p