Ostomias (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2003)
Ostomias: Conhecendo a Composição das Barreiras Protetoras de PeleResumoSão incontáveis as novidades em produtos para ostomizados disponíveis no mercado brasileiro, entretanto, cabe ao profissional enfermeiro conhecê-los bem para garantir ao cliente ostomizado uma assistência individualizada. As barreiras protetoras de pele usadas possuem várias combinações de polímeros que se comportam de forma diferente quando aplicado à pele; as apresentações diferentes visam atender às características individuais do ostomizado. Para tanto, é preciso conhecer o produto a ser utilizado, sua composição, características e a relação custo-benefício evitando a exposição do ostomizado à desconfortos físicos e emocionais oriundos da seleção inadequada dos dispositivos.Palavra-chave: OstomiasAbstractThere are innumerous new products for ostomized patients available in the Brazilian market, however, nursing professionals should learn about them and provide customized care to ostomized patients. The skin protection systems count on various combinations of polymers that perform differently when applied to the skin; all different presentations aim at meeting the needs of ostomized patients. To that end, it is necessary to get to know about the product to be used, its characteristics and the cost-benefit ratio, preventing the exposure of the ostomized patient to physical and emotional discomfort resultant from inappropriate selection of devices.Keyword: OstomiesResumenHay innumerables novedades en lo que concierne a productos para osteomizados disponibles en el mercado brasileño, pero incumbe al profesional enfermero conocerlos bien para asegurar al paciente osteomizado una asistencia individualizada. Las barreras protectoras de piel que se utilizan poseen varias combinaciones de polímeros que se comportan de manera distinta cuando se aplican a la piel; por medio de las distintas presentaciones se pretende atender a las características individuales del paciente. Para ello hay que conocer el producto a utilizar, su composición, características y la relación costo-beneficio, evitando la exposición del osteomizado a molestias físicas y emocionales ocasionadas por la selección inadecuada de los dispositivos.Palabra-clave: OstomiasIntroduçãoA atuação competente do Enfermeiro, Estomaterapeuta ou não, na seleção dos dispositivos utilizados pela pessoa ostomizada conta hoje com o respaldo de avanços tecnológicos no desenvolvimento desses produtos específicos para o cuidado de estomas e que estão disponíveis no mercado brasileiro(1,2).Tais avanços tecnológicos atingiram um ponto em que existem poucas novidades, no entanto as empresas vêm investindo no aprimoramento de seus produtos, colocando-os à disposição dos profissionais e tornando o mercado cada vez mais competitivo. Cabe ao profissional Enfermeiro conhecer cada um deles, sua composição, características, a relação custo/benefício, para que possa junto à pessoa ostomizada fazer a seleção adequada do(s) dispositivo(s), considerando as necessidades individuais, garantindo a ela o acesso a um sistema adequado para o seu caso(1,2).Entretanto, não se pode deixar de considerar que a adaptação da pessoa ostomizada a essa nova condição está relacionada também ao estoma bem construído, decorrente do aprimoramento das técnicas cirúrgicas, e ao aprendizado dos cuidados com o estoma e a pele periestomal. Esta tríade reflete diretamente na qualidade de vida do ostomizado(3,1,4).Dispositivos para EstomasOs dispositivos devem atender às seguintes especificações: ter ajuste adequado ao estoma, proporcionando aderência absoluta da barreira protetora à pele e garantindo assim sua proteção dos efluentes e a manutenção de sua integridade; ter sistema coletor acoplado que não permita o vazamento de odores e ruído, promovendo a segurança constante da coleta do efluente; ser de aplicação, manuseio e remoção, além de confortável, devendo o conjunto ser imperceptível sob as roupas; estar disponível no mercado e de fácil acesso ao ostomizado(5,1,2,4).Os dispositivos são divididos em três grandes grupos: protetores cutâneos ou barreiras protetoras de pele, sistemas coletores ou bolsas coletoras e os produtos adjuvantes. Adotou-se o termo adjuvante por significar ajuda ou auxílio(7) em vez de acessório, que significa o que não é fundamental, ou seja, secundário(7). São adjuvantes: o guia de mensuração, presilha para fechamento da bolsa coletora, cinto elástico, filtro de carvão ativado, sistema de irrigação e sistema de oclusão. A barreira protetora de pele em placa, disco, anel, pasta, massa ou pó é considerada pelos especialistas em estomaterapia como adjuvante(4).Conhecendo as BarreirasA barreira protetora de pele é um dispositivo usado para proteger a pele periestomal do efluente drenado pelo estoma, atuando ainda no tratamento da pele lesionada, podendo ser natural, sintética e semi-sintética. Possui as seguintes apresentações: placa, pasta, massa, grânulo ou pó, podendo ser a apresentação em placa nas formas quadrada, redonda, anel ou ainda em metro. A barreira adesiva merece um tratamento à parte, pois a adesividade representa a diferença entre o êxito e o fracasso durante o processo de reabilitação da pessoa ostomizada(8,4,9).A resina ou barreira natural ou goma de Karaya é um polissacarídeo obtido de uma árvore hindu, com pH entre 4,5 a 4,7, o que permite à pele manter seu pH e sua umidade naturais. Promove adesividade suave e possui alta capacidade absortiva. Portanto, a umidade elevada da pele e a produzida pela higiene corporal, pelo efluente líquido e pela temperatura elevada comprometem a sua adesividade, provocando o seu descolamento(8,4,9).A resina mista é resultante da associação da goma de Karaya (natural) e de carboximetilcelulose sódica – CMC (sintética). A CMC é um hidrocarboneto adesivo de origem vegetal, obtido pela reação entre a celulose, o hidróxido de sódio e o monoacetato de sódio, transformando-se em um pó branco que se dispersa facilmente em água formando uma suspensão coloidal, sendo considerado como hidrocolóide. A mistura tem excelente função protetora e tem resistência maior ao calor e à umidade, porém a adesividade fica comprometida com a elevação da temperatura ambiente e corporal, com a ação de efluentes como os provenientes das ileostomias e urostomias, além de manchar a roupa(8,10,4,9).A resina ou barreira sintética é composta por polímeros hidrofílicos que podem ser carboximetilcelulose sódica (CMC), gelatina, pectina, goma guar e psyllium, considerados hidrocolóides, e polímeros hidrofóbicos como poliisobutileno (PIB) e Styrene-isoprene-styrene (SIS). Tem a finalidade de proteger a pele periestomal da ação do efluente, mantendo suas condições fisiológicas, tanto de temperatura como umidade e pH. Permite também a reparação das lesões quando utilizada sobre a pele lesada, devendo ser hipoalergênica. Dos protetores cutâneos, essa composição tem maior adesividade, com maior permanência afixada à pele íntegra mesmo em temperaturas (corporal e ambiente) elevadas como em presença de efluente líquido(4,9).A CMC é considerada um agente viscosificante e emulsificante. Sua viscosidade aumenta e diminui de acordo com o volume de líquido absorvido, possui propriedades adesivas. A gelatina tem origem a partir da hidrólise de colágeno animal com ácido mineral, sendo insolúvel em água, na qual se intumesce e amolece, absorvendo até dez vezes o seu peso. É considerada também agente geleificante, viscosificante e emulsificante. A pectina é um polissacarídeo extraído da casca de frutas cítricas e da maçã, que se dissolve em água formando soluções viscosas e ácidas(9).A goma Guar é um polissacarídeo extraído da goma contida nas sementes de guar, legume indiano e paquistanês, hoje também encontrado nas Américas, que produz um líquido viscoso e denso quando em contato com água. O Psyllium é uma goma natural extraída da semente de uma planta cultivada na Índia, denominada Plantago. Em contato com água torna-se altamente viscoso, sendo usado como estabilizante da viscosidade em alguns produtos(9).A diferença entre barreiras protetoras de pele e os adesivos gerais é que as barreiras contêm pelo menos um polímero hidrófilo e, na maioria dos casos, elas contêm vários polímeros hidrofílicos correspondentes a aproximadamente 20% do seu peso(9).Os polímeros hidrofóbicos usados nas barreiras protetoras de pele são geralmente chamados de borracha sintética ou elastomérica, sendo dois os utilizados: o poliisobutileno (PIB) e o Styrene-isoprene-styrene (SIS)(9).O PIB é obtido pela polimerização à baixa temperatura do isobutileno de alta pureza, possui propriedades adesivas, de resistência química e de impermeabilidade a vapor e gases, sendo usado como adesivo e selante. O SIS é produzido pela polimerização do styrene e isoprene, sendo considerado um polímero elastomérico termoplástico, tendo a elasticidade e força física de borracha vulcanizada a temperaturas normais e, quando submetido a altas temperaturas, torna-se plástico e moldável, possibilitando o uso em adesivos, adesivos que aderem sob pressão e selantes(9).A proporção e a maneira como são distribuídos os polímeros hidrofílicos e hidrofóbicos modificam as suas propriedades e a forma de manutenção das barreiras protetoras de pele aderidas. As várias propriedades dessas barreiras diferem entre si de acordo com as propriedades físicas de resistência, elasticidade, absorção de umidade, adesividade e manutenção da temperatura. Essas propriedades são determinadas basicamente pelo tipo e pela proporção dos polímeros hidrofílicos que estas contêm e também se possuem ou não polímeros hidrofóbicos e qual a sua proporção na composição(11).Somente a barreira composta por goma de Karaya possui um único polímero hidrofílico e nenhum polímero hidrofóbico, fazendo com que tenha boa absorção e manutenção da temperatura e adesividade baixas. Certamente as composições contendo polímeros hidrofílicos terão absorção e adesividade adequadas, dependendo do tipo e da proporção de polímeros hidrofóbicos empregados na composição, sendo quase sempre o PIB(12).Ohmura(13) investigou 193 colostomizados que usaram quatro tipos diferentes de barreira protetora de pele, todas continham CMC, sendo a primeira, a segunda e a quarta associadas com pectina e PIB e a terceira apenas com SIS. O uso foi por aproximadamente três meses. Entre as quatro, a que apresentou maior adesividade foi a barreira que associava CMC e SIS.Yoshikawa et al., apud Yoshikawa(9), conduziram um estudo comparativo de adesividade com cinco tipos de barreiras, incluindo três de CMC, em 12 homens adultos sadios. Os resultados mostraram que a combinação CMC e SIS foi a mais eficaz. Esse material é muito diferente dos outros com CMC em adesividade, bem como manutenção da umidade natural. Em ambos os estudos, a combinação da CMC com PIB mostrou que a adesividade diminui depois de um tempo de aplicação sobre a pele, o que não acontece com a combinação CMC com SIS, que consegue manter a adesividade por tempo maior.Numata et al.(10) aplicaram vários polímeros hidrofílicos para avaliar as propriedades de proteção da pele, verificando que a goma de Karaya e a pectina de frutas cítricas foram muito boas, enquanto a CMC e a pectina de maçã não mostraram bons resultados. Segundo Anazawa(11), uma resina tão boa quanto a goma de Karaya ainda está para ser descoberta.Ao comparar a barreira de pele adesiva a um adesivo plástico, ambos podem causar uma reação inflamatória cutânea por meio de três mecanismos: trauma mecânico, dermatite irritativa e de contato. O teste mostrou que os produtos à base de CMC, pectina e PIB causaram alterações cutâneas em diferentes graus, que podem ser devidas aos diferentes PIB usados nas composições, não havendo nenhuma evidência convincente para isso(14,11).As barreiras protetoras de pele em placas ou lâminas ainda podem ser avaliadas de acordo com a forma pela qual são fabricadas. Assim sendo, tem-se quatro formas de produção: tipo 1 – aquela cujos polímeros hidrofílicos e hidrofóbicos estão misturados e dispostos em uma única camada; tipo 2 – barreira em que os mesmos polímeros estão separados e dispostos em camadas horizontais; tipo 3 – as camadas, ao contrário da anterior, são verticais e a tipo 4 – as partículas estão localizadas, onde um polímero contém em si partículas dispersas do outro polímero(11).Atualmente a maioria das barreiras protetoras de pele usadas pertence ao tipo 1, e a idéia é a potencialização das diferentes propriedades físicas e ações farmacológicas dos vários polímeros utilizados na composição da barreira. São de fácil fabricação e de baixo custo. A tipo 2 contém um polímero específico, como a goma de Karaya, usado quando se quer a ação específica do produto sobre a pele. A barreira do tipo 3, cujos polímeros hidrofílicos e hidrofóbicos estão dispostos em camadas verticais, em forma espiralada, promove absorção e adesividade respectivamente, alternando essas áreas de contato com a pele a cada troca. A tipo 4 é baseada no conceito do sistema terapêutico transcutâneo, envolvendo a ação de agentes farmacológicos na pele, produzindo ação terapêutica(11).A barreira em forma de pasta é composta por pó de polímeros hidrofílicos com álcool, um polímero solúvel em álcool ou petrolato, sendo considerado de acordo com o polímero hidrofílico que contém, e várias combinações têm sido usadas. O álcool confere maleabilidade à pasta e, ao evaporar, a pasta enrijece, perdendo a característica de moldagem. O teor alcoólico varia de produto para produto e, quanto maior a quantidade, menor é o tempo de manipulação, sendo necessária a sua evaporação para dar continuidade ao cuidado(4,11,12).Já a barreira em massa, semelhante à massa de moldar, foi desenvolvida recentemente, sendo um mistura de borracha líquida, não volátil, com pó de polímeros hidrofílicos, é moldável, não havendo necessidade de esperar o solvente secar para continuar o cuidado(4,11,12).A barreira protetora de pele em pó é composta de pó de polímeros hidrofílicos, geralmente CMC, pectina e gelatina, aderindo apenas onde a pele está úmida(4,11,12).  ConsideraçõesÉ habitual combinar vários tipos de polímeros hidrofílicos em barreiras sintéticas. Por conseguinte, quando se discutem as várias combinações e suas características, torna-se extremamente difícil avaliar quais propriedades físicas pertencem a cada polímero hidrofílico e seus respectivos efeitos e quais são os benefícios produzidos pela associação destes quando aplicados à pele de indivíduos saudáveis(9,11).Cesaretti(1) afirma que, com o uso de dispositivos de boa qualidade, os ostomizados sentem-se mais seguros e confortáveis, enquanto dispositivos de má qualidade expõem o ostomizado a desconfortos tanto físico como emocional, levando-o ao isolamento social.Assim sendo, é necessário a familiarização do enfermeiro com a composição dos dispositivos e suas respectivas características. Para tanto, novos estudos devem ser feitos para que possamos conhecer melhor o produto e não ficarmos a mercê de informações sem bases científicas.