(untitled) (Estima – Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, 2016)
RESUMO Trata-se de uma revisão integrativa, cujo objetivo é analisar produções científicas que abordam a dermatite associada à incontinência nos idosos (DAI) considerando seus conceitos e medidas de prevenção e tratamento propostos. Foi realizado levantamento bibliográfico manual e eletrônico nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS-Bireme) a partir das associações dos descritores: 1) Dermatite, Incontinência urinária/fecal, Idosos; 2) Dermatite, Incontinência, Idosos, Enfermagem com seleção de 10 artigos internacionais publicados em texto completo no período de 2006-2012. Os resultados apontaram poucas iniciativas de investigação relacionadas à prevenção e tratamento demonstrando uma carência em recomendações baseadas em evidências. Conclui-se que existe necessidade da criação e validação de uma tecnologia de cuidado seguro e de qualidade aos idosos portadores de dermatite associada à incontinência para servir como fonte de consulta parapesquisas proporcionando evidências para implementação e recomendação. DESCRITORES: Dermatite. Incontinência urinária. Incontinência fecal. Idosos. Enfermagem. INTRODUÇÃO Mais do que em qualquer época, o século XX se caracterizou por profundas e radicais transformações, destacando-se o aumento do tempo de vida da população como o fato mais significativo no âmbito da saúde pública mundial.. Nos últimos anos, o Brasil vem apresentando um novo padrão demográfico que se caracteriza pela redução da taxa de crescimento populacional e por transformações profundas na composição de sua estrutura etária, com um significativo aumento do contingente de idosos. De acordo com dados Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o índice de brasileiros acima de 60 anos vem aumentando progressivamente, promovendo uma mudança na estrutura populacional e aumentando a necessidade de direcionamento dos cuidados a esses indivíduos, a fim de assisti-los em todos os níveis de complexidade2. Nesta população, a incontinência urinária é considerada uma das mais importantes e recorrentes síndromes geriátricas. Estima-se que acometa cerca de 30% dos idosos que vivem na comunidade, de 40 a 70% dos idosos hospitalizados e 50% dos idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI).. A incontinência urinária tem impacto negativo sobre a vida das pessoas, pois as predispõe às infecções perineais, genitais e do trato urinário, problemas de pele, interrompe o sono, compromete o convívio social, além de ser um dos grandes fatores de risco para quedas na população4. Uma variedade de termos tem sido utilizada para descrever lesões de pele associadas à incontinência, tais como: dermatite perineal, erupção cutânea por uso de fralda, dermatite irritativa de fraldas, dermatite amoniacal, maceração por umidade, dermatite de contato entre outros5. Em 2007, após um encontro entre um grupo de enfermeiros especialistas, foi padronizada a expressão Dermatite Associada à Incontinência (DAI), sendo publicado o primeiro Consenso no Journal of Wound Ostomy & Continence Nurses (JWOCN), da Sociedade Norte Americana de Enfermeiros Estomaterapeutas5. Para fins deste estudo, será esta a terminologia a ser utilizada. A DAI é uma manifestação clínica de lesões de pele associadas à umidade, comum em pacientes com incontinência fecal e/ou urinária. É uma inflamação da pele na região perineal, perigenital, perianal e adjacências, provenientes do contato com urina ou fezes. São lesões caracterizadas por erupções cutâneas, erosão da epiderme e aparência macerada5. A prevalência da DAI foi apontada como responsável por 7% das lesões de pele em pacientes incontinentes internados em casa de repouso5,6, 50% das lesões nesta mesma clientela em pacientes com incontinência fecal5,7, 42% em adultos incontinentes e hospitalizados5,8 e 83% dos pacientes incontinentes internados em unidades de cuidados intensivos5,9. Alguns estudos indicam que para desenvolver DAI é necessária a presença de irritantes em contato com a pele assim como a duração e a frequência de exposição a esses componentes. O pH alcalino dos pacientes com incontinência dupla, ou seja, com incontinência urinária e fecal é o responsável pela ativação de lipases e proteases as quais quebram proteínas e contribuem para erosão da epiderme. A hiperhidratação e a maceração do tecido, elevação da temperatura na região devido ao uso de fraldas, penetração dos irritantes internos (excreções) e externos (produtos), fricção, dentre outros fatores também contribuem para o aparecimento e agravamento desta situação descrita5. Esta dermatite causa desconforto e dor, que pode ser comparada à dor da queimadura. A dor provocada tem sido relacionada com aumento do risco de úlceras por pressão (UP) devido à limitação imposta à mobilização na tentativa do paciente proteger-se. Estudos têm apontado uma tolerância menor a fricção e pressão nesta população, ocasionando maior risco de ulceração5. Sem dúvida, os profissionais da área de saúde têm pela frente um grande desafio, pois se verifica uma necessidade latente de investimentos em capacitação de recursos humanos que propiciem uma assistência adequada a essa clientela5. Acrescenta-se o fato de que o envelhecimento e a institucionalização aumenta o risco da integridade da pele prejudicada, o que torna ainda mais necessário que os enfermeiros façam um diagnóstico mais precoce possível com vistas a implementação de ações que contribuam para a melhoria do cuidado10. Diante dessa realidade, o presente trabalho tem por objetivos: analisar as produções científicas que abordam a DAI em idosos, caracterizar a conceituação e descrever as medidas de prevenção e tratamento propostos para DAI. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, utilizando-se o método revisão integrativa onde foram reunidos os resultados de pesquisas sobre as dermatites associadas à incontinência na população idosa. Este método foi escolhido por permitir a busca, avaliação crítica e síntese das evidências do assunto abordado11, proporcionando, ainda, a incorporação da aplicabilidade dos resultados baseados na prática12. O levantamento dos dados ocorreu por meio da busca de artigos disponíveis sobre o assunto na base de dados indexada Biblioteca Virtual de Saúde (BVS-Bireme) pelo fato desta compreender a literatura relativa às Ciências da Saúde que congrega bases de dados de vários países, sendo administrada pela Organização Mundial da Saúde e uma das mais visitadas por profissionais da saúde. Utilizaram-se como palavras-chaves as associações: 1) Dermatite, Incontinência urinária/fecal, Idosos. Para ampliar a busca optou-se por um segundo grupo de associações: 2) Dermatite, Incontinência, Idosos, Enfermagem. No primeiro grupo encontrou-se oito artigos, e no segundo 13 artigos, porém todos em língua inglesa. Assim, percebeu-se uma carência em publicações nacionais nesta base de dados, demonstrando que o tema ainda é pouco explorado. Destes artigos, optou-se por analisar as produções mais recentes, ou seja, do ano de 2006 até 2012. Posteriormente, após leitura atenta, foram selecionados oito artigos do primeiro grupo e apenas cinco do segundo, totalizando 13 artigos que possuíam relação direta com o tema. Destes 13 artigos, apenas 10 foram disponibilizados em texto completo, sendo seis deles acessados pela Biblioteca da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) através do COMUT (Programa de Comutação Bibliográfica), que permite a obtenção de cópias de documentos técnico-científicos disponíveis nos acervos das principais bibliotecas brasileiras e em serviços de informação internacionais. Outros textos nacionais publicados em artigos e livros foram utilizados para embasamento bibliográfico e análise dos resultados. A análise das produções foi realizada no sentido de demonstrar a caracterização das produções quanto ao ano de publicação; o local de origem das produções; o tipo de metodologia utilizado na produção dos artigos/pesquisa. Também foram analisadas, utilizando a técnica de análise de conteúdo (temática)13, as ideias principais das produções no sentido de identificar abordagens sobre a DAI nos idosos, sua conceituação e medidas de prevenção e tratamento. Na análise temática de conteúdo acerca das abordagens sobre DAI, emergiram as seguintes categorias: Conhecendo a DAI como um problema de saúde social e hospitalar; e Ações de enfermagem na prevenção e tratamento hospitalar da DAI. RESULTADOS E DISCUSSÃO Na caracterização das produções selecionadas que abordam a DAI em idosos, quanto ao ano de publicação na Base de Dados BVS (Tabela 1), foi possível observar que, no período de 2005 a 2008, apenas três publicações14-16, enquanto que, no período 2009 a 2012, observou-se um crescente número de publicações sobre o assunto, sendo analisadas sete publicações neste último período17-23. Esta escassez de publicações no 1º período de análise talvez se dê pelo fato da Dermatite Associada à Incontinência ainda não ser bem explorada no meio científico. A partir de 2007, com a divulgação do 1º Consenso, e em 2011, com a publicação do 2º Consenso pela Sociedade Norte-Americana de Enfermeiros Estomaterapeutas, observa-se um aumento no número de estudos sobre a DAI. Observamos na Tabela 2 que, quanto ao local de origem das publicações, dos 10 artigos selecionados, cinco são artigos de origem européia (quatro do Reino Unido15,17,18,22 e um da Itália20); dois de origem asiática (Japão23 e Turquia21); e três de origem americana (EUA14,16,19). Sobre a metodologia empregada (Tabela 3) destaca-se a prevalência de seis estudos clínicos qualitativos utilizando-se do método comparativo14,16,18,20,21,23, dois estudos clínicos quantitativos através de revisão de prontuários19,22 e apenas dois textos de reflexão teórica sobre a DAI15,17. A maioria dos artigos (9 entre os 10 encontrados) são publicações de enfermagem14,15,17-20 (Tabela 4). Merece destaque o periódico Journal of Wound Ostomy & Continence Nurses (JWOCN), onde foram publicados quatro dos artigos em análise18-21, assim como os Consensos mencionados anteriormente5. Nestes artigos, são focados principalmente os conceitos e caracterização da DAI14,15,17-23 e as medidas de prevenção e tratamento14-18,20-23. Alguns artigos abordam, ainda, a questão epidemiológica e o impacto social da DAI na população idosa14-17,20,22. Mesmo com algumas iniciativas direcionadas ao assunto, o tema ainda é pouco explorado24, principalmente entre os enfermeiros, e os estudos permanecem escassos sobre prevalência e incidência em incontinência urinária, com menos referência, sobretudo a DAI. A partir das ideias principais que emanaram dos artigos selecionados, destacaram-se duas categorias para serem discutidas: Conhecimento sobre DAI como problema de saúde social e hospitalar e Ações de Enfermagem na prevenção e tratamento hospitalar da DAI (Tabelas 5 e 6). Em relação à primeira categoria, diversos autores descrevem a DAI como um processo inflamatório14,15,18,22 com características peculiares como eritema17-20,23, erupções18, vesículas18, maceração17,19, dor14,18, perda da camada superficial da pele14. Outro autor aponta, além das características citadas, uma área demarcada em “W” como abrangente em região delimitada pelo uso de fralda: superfície convexa de glúteos, coxas, parte inferior do abdômen, púbis e períneo25. Como fatores predisponentes na ocorrência da DAI, indica-se a presença de fezes e urina em contato contínuo com a pele14,15,17,18,20, fatores mecânicos como fricção e cisalhamento17,19, alteração do pH do estrato córneo15,17,19. Acrescenta-se a questão do envelhecimento com todas as comorbidades associadas: cognição diminuída, incontinências, demência e outros15,20. Sinaliza-se ainda a questão epidemiológica sobre a alta incidência e prevalência de incontinência urinária e fecal na população em estudo15,16, sendo a urinária a de maior predominância17. As mulheres são mais vulneráveis do que os homens15, embora esta prevalência seja subestimada devida ausência de instrumentos de validação17. Destaca-se os altos custos hospitalares com o tratamento da DAI16,20,22, o atendimento de má qualidade, a baixa qualidade de vida22, além do agravamento do estado geral do paciente, como piora ou predisposição a úlceras por pressão e infecções16-20. Ao gerar implicações negativas nos âmbitos social, emocional e econômico para o paciente e seus familiares, essa situação vem justificando a atenção dispensada pelo cuidado de enfermagem24. Demonstra-se a necessidade de uma abordagem de enfermagem direcionada para diferenciação da DAI e UP com utilização de tecnologias de cuidado apropriadas e diferenciação dos sinais apresentados, para o devido tratamento e melhoria das condições de saúde do indivíduo17. Em relação à segunda categoria, sobre as medidas de prevenção, nota-se um destaque para a questão da higienização da pele com produtos neutros e manutenção da pele seca sem resíduos de fezes e urina15,17,21. Uso de soluções antissépticas19 ou lenços umedecidos sem álcool20 são indicados. Acrescenta-se o uso de hidratantes e protetores visando criar uma barreira protetora da pele14-16. Citam-se produtos a base de óxido de zinco14,18,21, petrolatum18, aloe vera14, dimeticona18, gel hidrocolóide e outros14. Não se observa eficácia de um produto sobre outro, fato também observado por outros autores25. A utilização de dispositivos para contenção de fezes e urina também é apontado como fator primordial na abordagem a pacientes com DAI, pois visam manter a pele livre do contato direto com irritantes provenientes das eliminações15-17,20,21,23. Faz-se referência ao uso de protocolos e ferramentas descrevendo um regime de cuidado com a pele, estratégias para promoção da continência e abordagem para resolução dos problemas15,17,20. Destaca-se a importância da avaliação e observação para prevenir os riscos da DAI, as reações aos produtos e dispositivos utilizados e a incontinência15,17. As medidas de tratamento focalizam-se no tratamento da incontinência que predispõe a DAI15,17,18 e da infecção proveniente da DAI15,18. Para o primeiro, sugere-se a utilização de dietas, exercícios do assoalho pélvico com foco na contenção de fezes e urina17. Já sobre o tratamento das infecções provenientes da DAI observa-se a utilização de cremes antifúngicos e corticosteroide por curto prazo com foco na erradicação da infecção cutânea. Em casos mais severos, sugere-se o uso de Metronidazol 400 mg VO15. Porém ainda encontram-se divergências sobre o tratamento correto da DAI25. CONCLUSÃO Os artigos da literatura que foram analisados apresentam recomendações para prevenção, higienização, hidratação, proteção da pele e tratamento da DAI. No entanto, a prevenção e o tratamento da DAI é ainda um grande desafio para os Enfermeiros Estomaterapeutas tendo em vista a alta incidência, em especial na clientela idosa. Faz-se necessário a criação de um protocolo de cuidados com a pele visando à diminuição da Dermatite Associada à Incontinência e consequentemente um menor índice de úlceras por pressão e infecções originadas a partir desta patologia, além da diminuição dos enormes gastos hospitalares e nas ILPIs. Logo, indica-se um direcionamento nas pesquisas para validação de tecnologias de cuidado que visem um melhor manejo da DAI com a possibilidade de proporcionar aos clientes idosos uma assistência segura e de qualidade. REFERÊNCIAS 1. Caldas C. Envelhecimento populacional e transição epidemiológica: implicações para enfermagem. In: Gonçalves LHT, Tourinho FSV (orgs). Enfermagem no cuidado ao idoso hospitalizado. São Paulo: Manole; 2012. 2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Indicadores sociodemográficos e de saúde no Brasil. 2009. 2006. [citado 2013 Dez 14]. Disponível em: http://www.ibge. gov.br/home/estatistica/populacao/indic_sociosaude/2009/ indicsaude.pdf 3. Silva VA, D’Elboux MJ. Atuação do enfermeiro no manejo da incontinência urinária no idoso: uma revisão integrativa. Rev Esc Enferm USP 2012;46(5):1221-6. 4. Chaimowicz F. Saúde do idoso. NESCON/UFMG - Curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família. 2 ed. 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